Co to jest ubezpieczenie zdrowotne zgodne z ACA?

Ustawa o przystępnej cenie (ACA, znana również jako Obamacare) wprowadziła wiele nowych przepisów dotyczących ubezpieczeń zdrowotnych. Często słyszymy, że ubezpieczenie zdrowotne jest określane jako „zgodne z ACA”, ale co to oznacza?

Zgodność z ACA jest wymagana w przypadku większości rodzajów ubezpieczenia zdrowotnego, ale szczegóły różnią się w zależności od rodzaju planu zdrowotnego. W tym artykule wyjaśniono, jak działa zgodność z ACA dla każdego rodzaju ubezpieczenia zdrowotnego.

Zasady różnią się w zależności od wielkości grupy

Większość osób posiadających prywatne ubezpieczenie zdrowotne w Stanach Zjednoczonych otrzymuje ubezpieczenie od pracodawcy. W rzeczywistości sponsorowane przez pracodawcę plany zdrowotne obejmują prawie połowę wszystkich Amerykanów. Ponad jedna trzecia reszty populacji ma zasięg rządowy (Medicare, Medicaid, CHIP itp.).

Tylko niewielka część populacji ma ubezpieczenie indywidualne/rodzinne (tj. wykupione przez siebie plany zdrowotne). Są to jednak plany, które zwykle przyciągają najwięcej uwagi, gdy mówimy o zgodności z ACA.

Przepisy ACA obejmują również plany zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę, a w przypadku indywidualnych/rodzinnych planów zdrowotnych oraz sponsorowanych przez pracodawcę planów zdrowotnych większość polityk jest zgodna z ACA.

Jednak specyfika tego, w jaki sposób ACA reguluje zakres ubezpieczenia, znacznie się różni. I nawet jeśli weźmiemy pod uwagę tylko plany sponsorowane przez pracodawcę, zasady ACA różnią się w zależności od tego, ile osób zatrudnia firma.

Co do zasady, prawie wszystkie polisy ubezpieczenia zdrowotnego z datą wejścia w życie stycznia 2014 lub później muszą być w pełni zgodne z ACA (za chwilę omówimy plany z wcześniejszymi datami wejścia w życie).

Ale „w pełni zgodny z ACA” oznacza różne rzeczy dla różnych rodzajów ubezpieczenia. Oto ogólne podsumowanie tego, co to znaczy, że plan zdrowotny — mający zastosowanie od stycznia 2014 r. lub później — jest zgodny z ACA, w zależności od sposobu uzyskania ubezpieczenia.

Ubezpieczenie indywidualne/rodzinne

Indywidualne/rodzinne plany zdrowotne to polisy, które ludzie kupują na własną rękę, a nie od pracodawcy. Plany te można nabyć w giełdzie ubezpieczeń zdrowotnych lub bezpośrednio w towarzystwie ubezpieczeń zdrowotnych. Pamiętaj, że dotacje są dostępne tylko w przypadku wykupienia ubezpieczenia na giełdzie.

Oto jak działa zgodność z ACA w przypadku indywidualnych/rodzinnych planów zdrowotnych:

• Polisy są gwarantowane i wydawane podczas otwartych zapisów lub specjalnych okresów zapisów.

• Uwzględniono istniejące wcześniej warunki.

• Składki mogą być uzależnione wyłącznie od wieku (maksymalny stosunek trzech do jednego), lokalizacji, używania tytoniu i liczby członków rodziny objętych ubezpieczeniem.
• Polisy muszą obejmować podstawowe korzyści zdrowotne, z ograniczeniem kosztów ponoszonych z własnej kieszeni za opiekę w sieci.
• Polityki nie mogą nakładać rocznych lub dożywotnich limitów na jakiekolwiek istotne korzyści zdrowotne.
• Młodzi dorośli mogą pozostać na planie rodzicielskim do 26 roku życia.

• Zasady dotyczące współczynnika strat medycznych wymagają, aby te plany przeznaczały co najmniej 80% składek na opiekę medyczną i poprawę jakości.

Zasięg małych grup

W większości stanów „mała grupa” oznacza, że ​​pracodawca zatrudnia do 50 pracowników. Istnieją jednak cztery stany (Kalifornia, Kolorado, Nowy Jork i Vermont), w których firmy zatrudniające do 100 pracowników uzyskują ubezpieczenie zdrowotne na rynku małych grup.

Zasady zgodności ACA na rynku małych grup są zasadniczo takie same, jak zasady obowiązujące na rynku indywidualnym/rodzinnym:

• Polisy są gwarantowane dla małych firm do zakupu przez cały rok (każdej jesieni istnieje jednomiesięczne okno, w którym pracodawcy mogą się zapisać, jeśli nie spełniają normalnych wymagań dotyczących uczestnictwa lub składek pracodawcy; dla pracodawców, którzy spełniają te wymagania, plany są dostępne do zakupu w dowolnym momencie). Pracownicy mogą dołączyć, gdy początkowo kwalifikują się, podczas otwartej rejestracji lub podczas specjalnego okresu rejestracji.
• Uwzględniono istniejące wcześniej warunki.
• Składki mogą się różnić w zależności od wieku, lokalizacji, używania tytoniu i wielkości rodziny.
• Polisy muszą obejmować podstawowe korzyści zdrowotne, z ograniczeniem kosztów ponoszonych z własnej kieszeni za opiekę w sieci.
• Polityki nie mogą nakładać rocznych lub dożywotnich limitów na jakiekolwiek istotne korzyści zdrowotne.
• Młodzi dorośli mogą pozostać na planie rodzicielskim do 26 roku życia.
• Zasady dotyczące współczynnika strat medycznych wymagają, aby te plany przeznaczały co najmniej 80% składek na opiekę medyczną i poprawę jakości.

Ochrona dla dużych grup (w tym ubezpieczenie z własnym ubezpieczeniem)

Pracodawcy zatrudniający 51 lub więcej pracowników (lub 101 lub więcej pracowników w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku lub Vermont) mogą uzyskać ubezpieczenie na dużym rynku grupowym.

Większość dużych pracodawców decyduje się na samoubezpieczenie zamiast kupowania ubezpieczenia zdrowotnego od firmy ubezpieczeniowej. Plany z samoubezpieczeniem nadal muszą być zgodne z ACA, ale plany z samoubezpieczeniem mogą podlegać zasadom dużej grupy, nawet jeśli firma z samoubezpieczeniem zatrudnia mniej niż 50 pracowników.

Duże grupowe i samoubezpieczone plany zdrowotne są zgodne z ACA, ale zasady ACA, które mają do nich zastosowanie, nie są takie same jak w przypadku indywidualnych i małych grupowych planów zdrowotnych. W przypadku dużych planów grupowych i samoubezpieczonych zgodność ACA oznacza:

• Polisy są gwarantowane – dla firm do zakupu przez cały rok. Pracownicy mogą rejestrować się, gdy początkowo kwalifikują się, podczas rocznego okresu otwartej rejestracji lub w specjalnym okresie rejestracji. Gdy tylko ochrona zacznie obowiązywać, istniejące wcześniej warunki muszą zostać pokryte bez okresu oczekiwania.
• Polisy muszą zapewniać minimalną wartość (pokrywać co najmniej 60% kosztów opieki zdrowotnej dla standardowej populacji i zapewniać znaczne pokrycie usług szpitalnych i medycznych) i być uważane za przystępne (tylko dla pracownika, ale niekoniecznie dla członków rodziny) lub pracodawca ryzykuje karę na podstawie mandatu pracodawcy ACA.
• Polisy muszą w pełni pokrywać koszt określonej opieki profilaktycznej. Reszta podstawowych korzyści zdrowotnych nie jest wymagana, ale większość planów grupowych obejmuje je. W przypadku jakichkolwiek podstawowych świadczeń zdrowotnych objętych planem dla dużej grupy, nie może być żadnych limitów w dolarach na świadczenia roczne lub dożywotnie.
• Ta sama maksymalna kwota, która dotyczy planów indywidualnych i małych grup, dotyczy planów dla dużych grup.
• Młodzi dorośli mogą pozostać na planie rodzicielskim do 26 roku życia.
• Zasady dotyczące współczynnika strat medycznych mają zastosowanie do w pełni ubezpieczonych dużych planów grupowych (muszą wydać co najmniej 85% składek na koszty leczenia i poprawę jakości), ale nie mają zastosowania do planów samoubezpieczonych.

Plany dziadka i babci

Wszystkie plany indywidualne/rodzinne i sponsorowane przez pracodawcę z datą wejścia w życie stycznia 2014 r. lub później muszą być w pełni zgodne z ACA. Jak wspomniano powyżej, „w pełni zgodny z ACA” może oznaczać różne rzeczy dla różnych planów.

Ale co z planami zdrowotnymi, które weszły w życie przed 2014 r. i pozostają w mocy do dziś? Plany te są albo dziadkiem, albo babcią, w zależności od tego, kiedy weszły w życie. I chociaż nie muszą być w pełni zgodne z ACA, muszą przestrzegać niektórych zasad ACA.

Plany babci, znane również jako plany przejściowe, weszły w życie po podpisaniu ACA, ale przed 2014 rokiem. Plany te istnieją na rynkach indywidualnych/rodzinnych i małych grup w większości stanów.

Jednak niektóre stany już na to nie zezwalają (lub nigdy na to nie zezwalają), a w innych ubezpieczyciele postanowili zrezygnować ze swoich planów przejściowych i zastąpić je planami zgodnymi z ACA.

Plany zdrowotne oparte na dziadku istnieją na rynkach indywidualnych/rodzinnych, małych grup i dużych grup. Plany te obowiązywały już w momencie uchwalenia ACA w marcu 2010 r. i zostały szczegółowo określone w ustawie.

Dopóki nie wprowadzą żadnych znaczących zmian, mogą obowiązywać przez czas nieokreślony (chociaż ubezpieczyciele mogą je rozwiązać i zastąpić je ubezpieczeniem zgodnym z ACA).

Jeśli chodzi o zgodność ACA, niektóre zasady ACA mają zastosowanie do planów babci i dziadka:

• Plany babci muszą w pełni pokrywać koszty określonej opieki profilaktycznej (tak samo jak plany w pełni zgodne z ACA), ale plany babci nie pokrywają kosztów.
• Żadne inne istotne korzyści zdrowotne nie są wymagane. W przypadku osób, które obejmują, nie mogą narzucać limitów świadczeń dożywotnich. Plany babci i sponsorowane przez pracodawcę plany dziadka nie mogą również nakładać rocznych limitów świadczeń na wszelkie istotne świadczenia zdrowotne, które obejmują. Jednak indywidualne/rodzinne plany dziadka mogą nadal nakładać roczne limity świadczeń.
• Oba rodzaje ubezpieczenia są wymagane, aby umożliwić młodym dorosłym pozostanie w planie rodzicielskim do 26 roku życia.
• Zasady dotyczące współczynnika strat medycznych mają zastosowanie do planów babci i dziadka.

Plany zdrowotne nieuregulowane przez ACA

Oprócz planów opisanych powyżej, różne inne rodzaje ubezpieczenia zdrowotnego po prostu nie są regulowane przez ACA. Obejmują one krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne, stałe plany gwarancyjne, plany ministerstwa dzielenia się opieką zdrowotną i plany zdrowotne Farm Bureau.

Plany te — niektóre z nich są wyraźnie oznaczone jako nieubezpieczone, a tym samym zwolnione ze wszystkich stanowych i federalnych przepisów ubezpieczeniowych — nie muszą być zgodne z żadną z ochrony konsumentów ACA. Są one również generalnie zwolnione z późniejszych przepisów federalnych.

Na przykład nie są zobowiązani do pokrywania kosztów testów na COVID lub szczepionek, mimo że przepisy federalne wymagają tego w przypadku prawie wszystkich rodzajów ubezpieczeń zdrowotnych. Te w pełni zwolnione plany nie są uważane za minimalny podstawowy zakres.

Nie ma już kary federalnej za brak minimalnego niezbędnego zasięgu. Jednak wiele specjalnych okresów zapisów, które pozwalają ludziom na zakup indywidualnego/rodzinnego ubezpieczenia zdrowotnego poza otwartym zapisem, jest dostępnych tylko wtedy, gdy dana osoba miała minimalny niezbędny zakres ubezpieczenia w ciągu ostatnich dwóch miesięcy.

Jeśli zapisujesz się do planu, który jest całkowicie zwolniony z przepisów ACA, koniecznie przeczytaj wszystkie informacje drobnym drukiem. Możesz znaleźć jeden z tych planów, który jest dość solidny pod względem korzyści i ochrony konsumentów.

Ale te zabezpieczenia nie są wymagane zgodnie z przepisami federalnymi (przepisy stanowe są różne), więc przed zakupem planu upewnij się, że dokładnie rozumiesz, jaki masz zasięg.

Streszczenie

Plany zdrowotne zgodne z ACA muszą być zgodne z zasadami określonymi w ustawie o przystępnej cenie. Zasady różnią się w zależności od wielkości grupy (indywidualna, mała grupa i duża grupa); plany z samoubezpieczeniem podlegają zasadom dużej grupy. Plany dziadka i babci mają mniej zasad, których muszą przestrzegać, a niektóre rodzaje ubezpieczenia zdrowotnego nie są regulowane przez ACA.