Jak często należy testować liczbę CD4 i obciążenie wirusowe?

Wraz ze wzrostem skuteczności nowoczesnej terapii antyretrowirusowej (ART), nie należy już kłaść nacisku na wykorzystanie liczby CD4 jako miary sukcesu ART. Zgodnie z wytycznymi wydanymi przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych (DHHS) w dniu 1 maja 2014 r., do określenia tego należy wykorzystać tylko miano wirusa.

Choć niektórym może się to wydawać subtelną zmianą, uwzględnia ona dwa ważne fakty:

• Odpowiedź immunologiczna pacjenta na ART (mierzona liczbą CD4) może być wysoce zmienna, nawet w obliczu utrzymującej się supresji wirusa.
• To monitorowanie CD4 nie przyczynia się znacząco do sposobu leczenia ART u pacjentów w trakcie terapii.

Przed pojawieniem się leków przeciwretrowirusowych nowszej generacji niektórzy lekarze często zmieniali ART wyłącznie ze względu na niezdolność pacjenta do uzyskania odbudowy immunologicznej. Prowadziło to często do przedwczesnego przerwania terapii, często pomimo utrzymującej się kontroli wirusologicznej (mierzonej mianem wirusa) i często wiele lat przed wprowadzeniem jakichkolwiek takich zmian.

Wydając zaktualizowane wytyczne, DHHS stwierdził, że „słaba odpowiedź CD4 u pacjenta z supresją wirusa rzadko jest wskazaniem do modyfikacji reżimu (przeciwretrowirusowego)”. Ponadto przyznano, że zdolność do przywrócenia odpowiedzi immunologicznej pacjenta jest często osłabiana przez czynniki, które wykraczają daleko poza zasięg leków – w tym niski poziom CD4 na początku terapii, starszy wiek lub historię chorób związanych z HIV.

U pacjentów z tego typu problemami zmiana ART w oparciu o liczbę CD4 może prawdopodobnie przynieść więcej szkody niż pożytku, zwiększając ryzyko lekooporności poprzez zmianę schematów leczenia zbyt wcześnie lub zbyt często.

Częstotliwość monitorowania liczby CD4

Według DHHS, liczba komórek CD4 pacjenta powinna być wykorzystywana do jednego z trzech podstawowych celów:

• Aby pomóc w ustaleniu, kiedy rozpocząć ART u osoby zakażonej wirusem HIV
• Wskazanie, kiedy rozpocząć lub przerwać terapię profilaktyczną, aby lepiej zapobiegać rozwojowi infekcji oportunistycznych (OI)
• Ocena, czy odpowiedź immunologiczna pacjenta na ART jest wystarczająca (definiowana jako wzrost liczby komórek CD4 o 50-150 komórek w ciągu pierwszego roku terapii, z podobnym wzrostem co roku, aż do osiągnięcia stanu stacjonarnego)

W przypadku nowo zdiagnozowanych pacjentów, którzy nie są jeszcze leczeni ART, badanie CD4 powinno być wykonywane w momencie przyjęcia do opieki, a następnie co 3-6 miesięcy później.

U pacjentów, u których wskazane jest ART, badanie CD4 należy powtarzać po trzech miesiącach od rozpoczęcia terapii, a następnie co 3-6 miesięcy.

Wreszcie, w przypadku pacjentów, którzy byli na ART przez co najmniej dwa lata i których miano wirusa utrzymuje się na poziomie niewykrywalnym, zaleca się

• Monitorowanie CD4 należy przeprowadzać co 12 miesięcy u osób z liczbą komórek CD4 między 300 a 500 komórek/ml;
• Monitorowanie CD4 można uznać za opcjonalne dla osób z liczbą komórek CD4 powyżej 500 komórek/ml.

Odwrotnie, monitorowanie CD4 należy wznowić u pacjentów z nawrotem wirusologicznym; choroba związana z HIV; lub jakikolwiek inny stan lub terapia, która może potencjalnie zmniejszyć liczbę CD4 danej osoby. Monitorowanie innych podgrup limfocytów (np. CD8, CD19) nie jest już zalecane, ponieważ testy są zarówno kosztowne, jak i nie oferują rzeczywistej wartości klinicznej.

Częstotliwość monitorowania obciążenia wirusowego

W przypadku pacjentów, u których niedawno zdiagnozowano HIV, badanie wiremii powinno zostać wykonane w momencie objęcia opieki. Jeśli uzna się, że ART można odroczyć, powtórne badanie można w niektórych przypadkach uznać za opcjonalne.

W przypadku pacjentów, u których wskazane jest ART, przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać test wiremii (w celu zapewnienia punktu odniesienia, według którego można zmierzyć odpowiedź na leczenie). Następnie należy ją powtórzyć 2 do 4 tygodni po rozpoczęciu ART, a następnie co 4 do 8 tygodni, aż do całkowitego stłumienia miana wirusa.

W przypadku pacjentów, u których osiągnięto niewykrywalne miano wirusa, badanie należy powtarzać co 3 do 4 miesięcy. Jeśli supresja wirusa utrzymuje się przez co najmniej dwa lata, badanie można przedłużyć do co sześć miesięcy.