Jak leczy się przewlekłą białaczkę limfocytową (PBL)

Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL), jednego z czterech powszechnych typów białaczki, wymaga indywidualnego podejścia. Twój zespół medyczny przedstawi Ci różne możliwe terapie — leki, takie jak chemioterapia i przeciwciała monoklonalne, radioterapia, przeszczep komórek macierzystych i inne — i omówi, jakich wyników możesz się spodziewać w przypadku każdego z nich. W niektórych przypadkach zamiast tego może być odpowiedni okres obserwacji i oczekiwania (w którym nie stosuje się leczenia).

W tej chwili nie ma lekarstwa. Mimo to, ze względu na powolny rozwój CLL, niektórzy ludzie mogą z nią żyć przez lata, a nawet dekady.

Każde leczenie CLL ma na celu spowolnienie postępu choroby i złagodzenie objawów, z nadzieją na osiągnięcie przedłużonej remisji i dobrej jakości życia.

Obserwowanie i czekanie

Progresja CLL jest inna u praktycznie każdego pacjenta, więc może wystąpić spontaniczna remisja i długie okresy bez objawów.

Pacjenci, u których nie występują żadne objawy PBL, takie jak nocne poty, gorączka, utrata masy ciała, niedokrwistość (mała liczba krwinek czerwonych), małopłytkowość (mała liczba płytek krwi) lub częste infekcje, prawdopodobnie nie odniosą korzyści z leczenia. Terapia na tym etapie choroby nie przedłuży życia ani nie spowolni progresji białaczki. Dlatego zwykle stosuje się podejście „obserwuj i czekaj”.

W sytuacji „pilnuj i czekaj” będziesz obserwowany przez hematologa lub onkologa i będziesz musiał wykonać badanie krwi i odwiedzać swojego specjalistę co sześć do 12 miesięcy (lub częściej).

Pomiędzy wizytami będziesz musiał zwracać uwagę na oznaki progresji raka. Możesz zauważyć:

• Obrzęk węzłów chłonnych

• Dyskomfort lub ból brzucha

• Objawy anemii, takie jak bladość skóry i uczucie skrajnego zmęczenia

• Częste infekcje lub infekcja, która po prostu nie zniknie
• Problemy z krwawieniem lub łatwe siniaki

Wielu pacjentów może pozostać na straży i czekać latami, zanim będą wymagać leczenia ich CLL. Może być bardzo trudno dowiedzieć się, że masz raka, a następnie „poczekaj, aż sytuacja się pogorszy”, zanim zaczniesz go leczyć.

Terapie lekowe

W przypadku wystąpienia objawów CLL leczenie farmakologiczne jest często leczeniem pierwszego rzutu. Istnieje wiele różnych leków i opcji doustnej chemioterapii dla pacjentów z CLL.

Inhibitory receptorów komórek B

Imbruvica (ibrutinib) to lek doustny raz na dobę (kapsułka lub tabletka), który wykazał długoterminową skuteczność (pięć lat+) u pacjentów, którzy byli już leczeni z powodu CLL.Ibrutynib został następnie zatwierdzony do stosowania w pierwszej linii również u nowo zdiagnozowanych pacjentów z CLL.

Ibrutinib działa przeciwko nowotworowym limfocytom B, rodzajowi białych krwinek, blokując kinazę tyrozynową Brutona (BTK) – enzym, który sprzyja przeżyciu leukocytów B.

Jak dotąd lek był potężną bronią przeciwko CLL. W niektórych badaniach wykazano, że ibrutinib jest bardziej skuteczny niż chlorambucil, leczenie chemioterapeutyczne. W jednym badaniu uzyskano ogólny wskaźnik odpowiedzi 92%.

Chociaż tolerancja jest ogólnie dobra, niepożądane skutki uboczne mogą obejmować wyższe ryzyko infekcji (neutropenia), nadciśnienie, anemię i zapalenie płuc.

Agenci targetowania BCL2

Venclexta (venetoclax) to kolejny lek doustny zatwierdzony do stosowania we wszystkich dorosłych przypadkach CLL. Lek ma pozytywny profil bezpieczeństwa i niższą toksyczność dla krwi niż inne leki w swojej klasie. Wiele badań wykazało ogólny wskaźnik odpowiedzi wyższy niż 70%.

Wenetoklaks wybiórczo działa na konkretnego chłoniaka z komórek B-2 (BCL2), wiążąc się z białkami w komórkach BCL2 i promując śmierć komórki. Czyni to, jednocześnie minimalnie wpływając na liczbę płytek krwi.

Możliwe działania toksyczne/skutki uboczne obejmują zespół rozpadu guza, w którym szybka śmierć komórek nowotworowych obezwładnia zdolność nerek do usuwania produktów ubocznych (kwas moczowy, potas) z krwi.Może również wystąpić neutropenia i zapalenie płuc. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli te problemy się pojawią, leczenie jest wstrzymywane i wznawiane dopiero po ich ustąpieniu.

Przeciwciała monoklonalne

Przeciwciała monoklonalne to zasadniczo sztuczne przeciwciała, które atakują raka. Podczas gdy twój układ odpornościowy rozpoznaje nieprawidłowe białka na powierzchni bakterii lub wirusa, leki te „rozpoznają” je na powierzchni komórek rakowych.

Większość typów przeciwciał monoklonalnych celuje w białko CD20 na limfocytach typu B. Zawierają:

• Arzerra (ofatumumab)
• Gazyva (obinutuzumab)
• Rytuksan (rytuksymab)

Inne przeciwciało monoklonalne, Campath (alemtuzumab), celuje w białko CD52 i jest stosowane, gdy początkowe terapie są nieskuteczne.

Niekorzystne działania niepożądane obejmują reakcję alergiczną, ból w klatce piersiowej / przyspieszone bicie serca, zawroty głowy, ryzyko infekcji i zespół rozpadu guza.

Chemoterapia

Przez wiele lat chemioterapia doustna Leukeranem (chlorambucil) była standardem leczenia CLL, gdy nowotwór zaczął się rozwijać. Chociaż większość pacjentów radziła sobie całkiem dobrze na tej terapii, często nie zapewniała ona pełnej odpowiedzi (CR).

Obecnie chlorambucyl stosuje się tylko u pacjentów, którzy mają inne problemy zdrowotne, które uniemożliwiają im otrzymanie silniejszej, bardziej toksycznej chemioterapii.

Oprócz Leukerana (chlorambucylu), inne popularne typy chemioterapii obejmują:

• Fludara (fludarabina)
• Nipent (pentostatyna)
• Leustatyna (kladrybina)
• Treanda (bendamustyna)
• Cytoxan (cyklofosfamid)
• Kortykosteroidy, takie jak prednizon

Skutki uboczne chemioterapii obejmują wypadanie włosów, nudności, owrzodzenia jamy ustnej i zwiększone ryzyko infekcji. Może również wystąpić zespół rozpadu guza.

W niektórych przypadkach komórki CLL mogą być zbyt skoncentrowane w krwiobiegu i powodować problemy z krążeniem (leukostaza). Lekarze mogą zastosować procedurę znaną jako leukafereza w celu obniżenia liczby komórek rakowych bezpośrednio przed rozpoczęciem chemioterapii. W tej procedurze krew jest usuwana z pacjenta i odfiltrowywane są komórki rakowe. Krew jest następnie ponownie podawana pacjentowi. Może to być skuteczny środek prowizoryczny do czasu, aż chemioterapia będzie miała szansę zadziałać.

Terapie skojarzone

Onkolodzy często łączą terapie w zależności od indywidualnego przypadku pacjenta.

Jedną z terapii skojarzonych o udowodnionej skuteczności jest chemioimmunoterapia. W leczeniu CLL obejmuje mieszankę chemioterapii fludarabina i cyklofosfamid wraz z przeciwciałem monoklonalnym rituximab (łącznie znanym jako FCR).

Trwają eksperymenty, aby sprawdzić, czy nowe kombinacje mogą działać lepiej niż ustalone metody leczenia.

Na przykład badanie New England Journal of Medicine obejmujące ponad 500 pacjentów z CLL wykazało, że terapia skojarzona ibrutynibem i rytuksymabem może być bardziej skuteczna niż FCR (wskaźnik przeżycia wolnego od progresji wynoszący 89% w porównaniu z 73% po trzech latach oraz całkowity czas przeżycia 99% w porównaniu do 92% po trzech latach).

Chirurgii i Procedury Specjalistyczne

Podczas gdy niektóre procedury dla CLL mogą pomóc spowolnić postęp choroby, większość z nich przeprowadza się w celu złagodzenia objawów.

Radioterapia

U pacjentów z CLL zastosowanie radioterapii ogranicza się do złagodzenia objawów. Może być stosowany w leczeniu zlokalizowanych obszarów obrzęku węzłów chłonnych, które powodują dyskomfort lub zakłócają ruch lub funkcję pobliskich narządów.

Przeszczep komórek macierzystych

W przypadku innych rodzajów nowotworów krwi przeprowadzono wiele badań w celu porównania wyników przeżycia pacjentów, którzy otrzymali chemioterapię przeciwko przeszczepowi komórek macierzystych. Ponieważ średni wiek nowo zdiagnozowanego pacjenta z CLL wynosi od 65 do 70 lat, zwykle za stary, aby uznać go za kandydata do przeszczepu, tego typu badań nie przeprowadzono na tej populacji. Tymczasem 40% pacjentów z PBL ma mniej niż 60 lat, a 12% ma mniej niż 50 lat.

Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych (przeszczep z wykorzystaniem komórek macierzystych dawcy) wykorzystuje bardzo wysokie dawki chemioterapii w leczeniu białaczki, a komórki macierzyste od dawcy w celu ponownego zasiedlenia układu odpornościowego pacjenta. Zaletą allogenicznego przeszczepu komórek macierzystych jest to, że chociaż może być bardziej toksyczny, może powodować efekt „przeszczep przeciwko białaczce”. Oznacza to, że oddane komórki macierzyste rozpoznają komórki białaczki jako nieprawidłowe i atakują je.

Chociaż techniki te ulegają znacznej poprawie, nadal występują pewne poważne komplikacje u 15% do 25% pacjentów, jednym z nich jest choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, w której tkanka dawcy rozpoznaje własne zdrowe komórki pacjenta jako obce i rozpoczyna atak.

Obecnie trwają badania mające na celu określenie roli niemieloablacyjnych (tzw. „mini” przeszczepów) w CLL. Przeszczepy niemieloablacyjne w mniejszym stopniu zależą od toksyczności chemioterapii, a bardziej od efektu „przeszczep przeciwko białaczce” w leczeniu raka. Ten rodzaj terapii może stanowić opcję leczenia dla osób starszych, które nie byłyby w stanie tolerować standardowego przeszczepu allogenicznego.

Splenektomia

W przypadku pacjentów doświadczających powiększonej śledziony w wyniku akumulacji komórek CLL, splenektomia (chirurgiczne usunięcie śledziony) może początkowo pomóc poprawić morfologię krwi i złagodzić pewien dyskomfort. Jednak splenektomie z powodu CLL są na ogół bardzo rzadkie.

Obecnie, chociaż leczenie PBL może być w stanie zapewnić pacjentom złagodzenie objawów i kontrolę białaczki, nie może zapewnić wyleczenia, a przebieg choroby jest niezwykle zmienny u różnych osób. Jednak nasza wiedza na temat tego wyjątkowego typu białaczki stale się poszerza. Badania naukowe będą postępowały i potencjalnie zapewnią terapie z długoterminową kontrolą lub wyleczeniem CLL.