Jaka wartość aktuarialna oznacza dla ubezpieczenia zdrowotnego

Wartość aktuarialna jest miarą procentową kosztów opieki zdrowotnej, które są opłacane w ramach planu ubezpieczenia zdrowotnego. Stało się to szczególnie ważne, odkąd wdrożono ustawę Affordable Care Act (ACA), ponieważ zgodność z ACA wymaga, aby indywidualne i małe plany zdrowotne grupowe mieściły się w określonych zakresach pod względem ich wartości aktuarialnej.

Sama koncepcja jest dość prosta: plan zdrowotny pokrywa pewien procent kosztów opieki zdrowotnej, a członkowie planu pokrywają resztę. Jednak ważne jest, aby zrozumieć, że wartość aktuarialna nie jest obliczana na podstawie rejestrowanych, zamiast tego jest obliczana na podstawie standardowej populacji (metodologia obliczania wartości aktuarialnej do 2022 r. opiera się na standardowych danych dotyczących populacji prawie 50 milionów rejestrowanych, zarówno indywidualnych, jak i grupowych plany ubezpieczenia zdrowotnego).

Innymi słowy, jeśli określony plan ma wartość aktuarialną 70%, pokryje 70% średnich kosztów opieki zdrowotnej w całej standardowej populacji. Nie pokryje jednak 70% kosztów każdego rejestrowanego.

Jeden plan, jedna wartość aktuarialna, bardzo różne wyniki dla poszczególnych członków

Jako przykład rozważmy dwie osoby z tym samym planem, który ma odliczenie 2500 USD i 5000 USD z własnej kieszeni, które obejmuje tylko usługi prewencyjne przed spełnieniem odliczenia.

Załóżmy, że Bob jest objęty tym planem, a jego jedyną opieką medyczną w ciągu roku jest pilna opieka nad kilkoma szwami, gdy skaleczy się w rękę. Dla uproszczenia powiemy, że rachunek za opiekę w trybie pilnym wyniósł 1500 USD, po zastosowaniu wynegocjowanej zniżki sieci planu zdrowotnego. To mniej niż jego odliczenie, więc Bob będzie musiał zapłacić całe 1500 dolarów. Innymi słowy, zapłacił 100% kosztów opieki zdrowotnej za cały rok – a jego ubezpieczyciel zapłacił 0% (zakładając, że nie otrzymał żadnej opieki profilaktycznej).

Rozważmy teraz Alana, który ma zasięg w ramach tego samego planu. U Alana zdiagnozowano raka w lutym i w tym samym miesiącu osiąga maksymalną kwotę 5000 dolarów z własnej kieszeni. Do końca roku ubezpieczenie zdrowotne Alana zapłaciło za jego opiekę 240 000 dolarów, a Alan zapłacił 5 000 dolarów (maksymalnie z własnej kieszeni). W przypadku Alana jego polisa ubezpieczeniowa pokryła 98% jego kosztów, a Alan tylko 2% kosztów.

Pamiętaj, że Alan i Bob mają ten sam plan, aw tym przykładzie powiemy, że jest to plan srebrny, co oznacza, że ​​ma wartość aktuarialną około 70%. Patrząc na to z tej perspektywy, oczywiste jest, że w ujęciu indywidualnym istnieje duże zróżnicowanie pod względem procentu kosztów każdego rejestrowanego, które są pokrywane przez plan zdrowotny, ponieważ zależy to od tego, ile opieki zdrowotnej każda osoba potrzebuje w ciągu roku. Ale ogólnie rzecz biorąc, w standardowej populacji, plan, który mają Bob i Alan, pokryje średnio około 70% kosztów.

ACA i wartość aktuarialna

Zgodnie z przepisami ACA, które obowiązują od stycznia 2014 r., wszystkie nowe plany indywidualne i dla małych grup muszą pasować do jednego z czterech metalowych poziomów,które są podzielone na kategorie na podstawie wartości aktuarialnej (należy zauważyć, że plany katastroficzne, które nie pasują do kategorii na poziomie metalu i mają wartość aktuarialną poniżej 60%, są również dozwolone na indywidualnym rynku, ale mogą być nabywane tylko przez osoby poniżej 30 lat lub osoby, które są w trudnej sytuacji zwolnione z indywidualnego mandatu ACA).

Poziomy metalowe są zaprojektowane jako brąz, srebro, złoto i platyna. Plany brązowe mają wartość aktuarialną około 60%, plany srebrne 70%, plany złote 80%, a plany platynowe 90%.Ponieważ ubezpieczycielom trudno jest zaprojektować plany, które mają dokładną wartość aktuarialną, ACA dopuszcza zakres de minimis. Początkowo wynosił +/-2, ale z biegiem lat nieco się rozrósł.

W grudniu 2016 r. HHS sfinalizowało zasadę, która pozwala planom z brązu (wartość aktuarialna około 60%) mieć zakres de minimis -2/+5, począwszy od 2018 r. (innymi słowy, między 58% a 65%).

Następnie w kwietniu 2017 r. HHS sfinalizował regulacje dotyczące stabilizacji rynku, które umożliwiły rozszerzenie zakresu de minimis do -4/+2 dla planów ze srebra, złota i platyny, a także dalsze rozszerzenie nowej linii de minimis dla planów z brązu do -4/+5 .

Zgodnie z nowymi zasadami, które weszły w życie w 2018 roku i nadal obowiązują dla planów indywidualnych i małych grup:

• Plany brązowe mogą mieć wartości aktuarialne od 56% do 65%.
• Plany srebrne mogą mieć wartości aktuarialne od 66% do 72%.
• Plany Gold mogą mieć wartości aktuarialne od 76% do 82%.
• Plany Platinum mogą mieć wartości aktuarialne od 86% do 92%.

Obliczanie wartości aktuarialnej: liczone są tylko EHB w sieci

Rząd federalny stworzył kalkulator wartości aktuarialnej – aktualizowany corocznie – którego ubezpieczyciele używają do określenia wartości aktuarialnej planów, które proponują na kolejny rok.

W obliczeniach brane są pod uwagę tylko usługi, które są uważane za podstawowe świadczenia zdrowotne (EHB). Ubezpieczyciele mogą pokryć dodatkowe usługi, ale to nie wlicza się do wartości aktuarialnej planu.

Ponadto obliczenia wartości aktuarialnej mają zastosowanie tylko do pokrycia wewnątrz sieci, więc pokrycie poza siecią, które zapewnia plan – jeśli taki istnieje – nie jest częścią określania wartości aktuarialnej planu.

Plany dla dużych grup i plany samoubezpieczenia mają różne zasady

Wymogi aktuarialne dotyczące poziomu metalu wartościowego zawarte w ACA mają zastosowanie do planów indywidualnych i małych grup. Ale plany dla dużych grup i plany z samoubezpieczeniem mają inne zasady. (W większości stanów duża grupa oznacza ponad 50 pracowników, ale w czterech stanach oznacza to ponad 100 pracowników.)

W przypadku planów z dużym ubezpieczeniem grupowym i samoubezpieczonych, wymóg jest taki, aby plan zapewniał minimalną wartość, która jest definiowana jako pokrycie co najmniej 60% kosztów dla standardowej populacji (jeśli pracodawca zatrudniający ponad 50 pracowników oferuje plan, który nie zapewnia minimalnej, ryzykują karę finansową z mandatu pracodawcy). Istnieje kalkulator minimalnej wartości, który jest podobny do kalkulatora wartości aktuarialnej używanego w przypadku planów indywidualnych i małych grup, ale kalkulatory mają kilka kluczowych różnic.

Duże grupowe i samoubezpieczone plany nie muszą być zgodne z kategoriami metali, które obowiązują na rynku indywidualnym i małym grupowym, więc na rynku dużych grup i samoubezpieczonych może występować większa zmienność między poszczególnymi planami. Plany te muszą pokrywać co najmniej 60% średnich kosztów standardowej populacji, ale mogą pokryć dowolny procent kosztów powyżej tego poziomu, bez konieczności kształtowania korzyści tak, aby mieściły się w wąsko określonych przedziałach.

Plany o tej samej wartości aktuarialnej mają zwykle różne projekty planów

Kalkulator wartości aktuarialnej umożliwia ubezpieczycielom projektowanie unikalnych planów, z których wszystkie kończą się w tym samym przedziale wartości aktuarialnej. Dlatego możesz przyjrzeć się 10 różnym planom srebrnym i zobaczyć 10 bardzo różnych projektów planów, z szeroką gamą odliczeń, copays i współubezpieczenia.

Giełda ubezpieczeń zdrowotnych w Kalifornii wymaga ujednolicenia wszystkich planów dla indywidualnych i małych grup, co oznacza, że ​​w ramach określonego poziomu metalu wszystkie dostępne plany są praktycznie identyczne pod względem korzyści z jednego planu do drugiego, chociaż wszystkie mają różne sieci dostawców . Istnieje kilka innych stanów, które wymagają pewnych standardowych planów, ale zezwalają również na plany niestandardowe. HealthCare.gov planuje ponownie oferować standardowe plany od 2023 roku.

Ale standaryzacja planu to nie to samo, co wartość aktuarialna. Jeśli stan lub giełda wymaga standaryzacji planów, wszystkie dostępne plany będą miały te same dokładne korzyści niezależnie od wskaźników stosowanych do standaryzacji (udziały własne, współubezpieczenia, współubezpieczenie, maksymalne wydatki z własnej kieszeni itp., chociaż takie rzeczy jak receptury leków i dostawca sieci będą się różnić w zależności od planu). Jest to sprzeczne z wymogami dotyczącymi wartości aktuarialnej, które pozwalają na znaczne zróżnicowanie pod względem projektu planu i korzyści, nawet w przypadku planów o tej samej wartości aktuarialnej.

Różnice między planami na tym samym poziomie metalu mogą wystąpić nawet wtedy, gdy plany mają dokładnie taką samą wartość aktuarialną (tj. dwa plany z różnymi projektami świadczeń mogą mieć wartość aktuarialną dokładnie 80%). Ale zakres de minimis dozwolony na każdym poziomie metalu dodatkowo zwiększa zmienność dozwoloną w ramach jednego poziomu metalu. Plan o wartości aktuarialnej 56% jest planem z brązu, podobnie jak plan o wartości aktuarialnej 65% (plan z AV 65% jest klasyfikowany jako „rozszerzony plan z brązu”). Oczywiście te dwa plany będą miały bardzo różne projekty świadczeń, ale oba są uważane za plany z brązu.

Jeśli kupujesz ubezpieczenie zdrowotne, zrozumienie systemu poziomu metali jest ważną częścią ustalenia, jaki plan najlepiej odpowiada Twoim potrzebom. Jeśli kwalifikujesz się do redukcji udziału w kosztach, musisz wybrać plan na poziomie srebrnym, aby skorzystać z tej korzyści. W przeciwnym razie możesz wybrać dowolny z dostępnych planów. Ale zrozumienie systemu poziomowania metalu pomoże ci dokonać świadomego wyboru.