Kim jest dostawca opieki zdrowotnej?

Świadczeniodawca to osoba lub firma, która świadczy usługi opieki zdrowotnej dla Ciebie. Innymi słowy, Twój lekarz dba o Ciebie.

Termin „dostawca opieki zdrowotnej” jest czasami błędnie używany w odniesieniu do planu ubezpieczenia zdrowotnego, ale ubezpieczenie zdrowotne różni się od opieki zdrowotnej. Twój plan ubezpieczenia zdrowotnego zapłaci Twojemu świadczeniodawcy za usługi, które Ci świadczą, zakładając, że usługa jest objęta ubezpieczeniem i wypełniłeś swoje obowiązki w zakresie podziału kosztów.

Płatnikiem jest ubezpieczyciel lub plan zdrowotny, a świadczeniodawca to podmiot, który faktycznie leczy Twoje schorzenie.

Kim są dostawcy opieki zdrowotnej?

Dostawca opieki zdrowotnej, którego prawdopodobnie najbardziej znasz, to Twój lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) lub specjaliści, z którymi się spotykasz, gdy potrzebujesz określonej opieki medycznej. Ale są różne rodzaje świadczeniodawców. Każdy rodzaj usług opieki zdrowotnej, których możesz potrzebować, jest świadczony przez pewnego rodzaju świadczeniodawcę.

Oto kilka przykładów świadczeniodawców niebędących lekarzami:

• Fizjoterapeuta, który pomaga wyzdrowieć po kontuzji kolana
• Firma zajmująca się domową opieką zdrowotną, która zapewnia pielęgniarkę odwiedzającą
• Firma zajmująca się trwałym sprzętem medycznym, która dostarcza tlen do domu lub wózek inwalidzki
• Twoja apteka
• Laboratorium, które pobiera i przetwarza Twoje badania krwi
• Placówka obrazowania, która wykonuje mammogramy, zdjęcia rentgenowskie i rezonans magnetyczny (MRI)
• Logopeda, który pracuje z Tobą, aby upewnić się, że możesz bezpiecznie połykać jedzenie po udarze
• Przychodnia chirurgiczna, w której wykonano kolonoskopię
• Specjalistyczne laboratorium, które wykonuje twoje testy DNA
• Centrum pomocy doraźnej lub przychodnia w Twojej okolicy w centrum handlowym
• Szpital, w którym otrzymujesz opiekę stacjonarną (lub w niektórych przypadkach ambulatoryjną)
• Oddział ratunkowy, który stabilizuje Cię w razie wypadku lub poważnej choroby

Dlaczego jest to ważne

Oprócz osobistych preferencji dotyczących tego, którzy usługodawcy wolą się o ciebie troszczyć, wybór dostawców ma znaczenie ze względów finansowych i ubezpieczeniowych.

Większość planów zdrowotnych ma sieci dostawców. Sieci te to grupy świadczeniodawców, którzy zgodzili się świadczyć usługi członkom planu zdrowotnego po obniżonej cenie i którzy spełnili standardy jakości wymagane przez ubezpieczyciela. Twój plan zdrowotny woli, abyś korzystał z usług dostawców w sieci, a nie z dostawców spoza sieci.

W rzeczywistości organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia (HMO) i wyłączne organizacje dostawców (EPO) generalnie nie płacą za usługi, które otrzymujesz od dostawcy opieki zdrowotnej, który jest poza siecią, z wyjątkiem sytuacji awaryjnych.

Preferowane organizacje świadczeniodawców (PPO) i, w mniejszym stopniu, plany zdrowotne punktów usługowych (POS) zazwyczaj płacą za opiekę świadczoną przez dostawców spoza sieci. Jednak zachęcają Cię do uzyskania opieki od swoich dostawców w sieci, nakładając wyższe odliczenia, współpłatność i / lub współubezpieczenie oraz maksymalne kwoty z własnej kieszeni, gdy korzystasz z dostawcy spoza sieci.

Jeśli lubisz swojego lekarza lub innego dostawcę opieki zdrowotnej, ale nie są oni w sieci z Twoim planem zdrowotnym, masz opcje, które mogą zapewnić Ci dostęp do sieci do preferowanych dostawców:

Podczas następnego otwartego okna rejestracji możesz przełączyć się na plan zdrowotny, który obejmuje je w swojej sieci. (Może być to łatwiejsze do powiedzenia niż do zrobienia, w zależności od dostępnych opcji. Jeśli jesteś objęty ubezpieczeniem zapewnianym przez pracodawcę, twoje wybory będą ograniczone przez opcje, które zapewnia pracodawca. Jeśli wykupisz własne ubezpieczenie w rynek indywidualny/rodzinny, Twoje wybory będą ograniczone przez opcje planu i rodzaj ubezpieczenia, które ubezpieczyciele udostępniają w Twojej okolicy).

Możesz również odwołać się do swojego planu zdrowotnego, prosząc o pokrycie opieki, którą otrzymujesz od tego dostawcy poza siecią, tak jakby była to opieka w sieci. Twój plan zdrowotny może być skłonny to zrobić, jeśli jesteś w trakcie złożonego schematu leczenia prowadzonego lub zarządzanego przez tego dostawcę, lub jeśli twój dostawca jest jedyną lokalną opcją zapewnienia leczenia, którego potrzebujesz.

Innym powodem, dla którego Twój plan może na to zezwalać, jest to, że możesz pokazać planowi, dlaczego Twój dostawca jest lepszym wyborem dla tej usługi niż dostawca w sieci.

Na przykład, czy masz wysokiej jakości dane pokazujące, że ten chirurg ma znacznie niższy odsetek powikłań pooperacyjnych niż chirurg w sieci? Czy możesz pokazać, że ten chirurg ma znacznie większe doświadczenie w wykonywaniu rzadkiego i skomplikowanego zabiegu?

Jeśli chirurg pracujący w sieci wykonał zabieg tylko sześć razy, ale twój chirurg spoza sieci robił to dwa razy w tygodniu przez dekadę, masz szansę przekonać swojego ubezpieczyciela. Jeśli możesz przekonać swój plan zdrowotny, że korzystanie z tego dostawcy poza siecią może zaoszczędzić pieniądze na dłuższą metę, możesz wygrać odwołanie.

Jak uniknąć zaskakujących rachunków za saldo (i federalnej ulgi, która nadejdzie w 2022 r.)

Rachunki niespodzianka występują w sytuacjach nagłych, gdy pacjent jest leczony przez dostawców spoza sieci, ale nie miał w tej sprawie nic do powiedzenia (np. został przewieziony karetką do najbliższego oddziału ratunkowego, który nie był podłączony do sieci z jego ubezpieczeniem plan) lub gdy pacjent jest leczony w placówce sieciowej, ale otrzymuje leczenie lub usługi od dostawcy spoza sieci.

Na przykład możesz mieć operację kolana w szpitalu w sieci twojego planu zdrowotnego, a później dowiedzieć się, że dostawca trwałego sprzętu medycznego, którego szpital używał do dostarczania twojej ortezy i kul, nie jest objęty twoim planem ubezpieczeniowym.

Tak więc oprócz tego, że musisz spełnić maksymalne wydatki z własnej kieszeni w ramach twojego planu zdrowotnego, możesz również zapłacić poza siecią opłaty za ochraniacz na kolano i kule, chodzik lub wózek inwalidzki, z którymi skończysz po Chirurgia.

Im więcej wiesz o różnych świadczeniodawcach zajmujących się opieką medyczną, tym lepiej możesz być przygotowany, przynajmniej w sytuacjach innych niż nagłe. Coraz więcej stanów uchwaliło przepisy ograniczające narażenie pacjentów na saldo rozliczeń w sytuacjach, gdy niektórzy usługodawcy w danej placówce nie są częścią sieci ubezpieczeniowych, z którymi placówka zawiera umowy.

W 2022 r. wejdą w życie przepisy federalne, które eliminują niespodziewane naliczanie salda w sytuacjach awaryjnych oraz w sytuacjach, gdy dostawca spoza sieci świadczy usługi w obiekcie w sieci. Ta nowa zasada nie wpłynie na zmiany w karetkach naziemnych (i co roku stanowią one znaczną liczbę niespodziewanych rachunków), ale nowa zasada zapewnia solidną ochronę konsumentów.

W 2018 r. weszły również w życie przepisy federalne, mające zastosowanie do planów zdrowotnych zakupionych na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych, które zapewniają niewielką ochronę, gdy pacjenci są narażeni na niespodziewane rozliczenia salda.

Plany wymiany są zobowiązane do naliczania opłat pozasieciowych od dostawców pomocniczych (tj. dostawców, którzy są uzupełnieniem głównego dostawcy, który przeprowadza procedurę) na poczet limitu w sieci pacjenta na koszty własne, chyba że ubezpieczyciel przekazał odpowiednie powiadomienie pacjentowi, aby poinformować go, że będzie musiał stawić czoła opłatom poza siecią.

Ale pacjent nadal jest odpowiedzialny za opłacanie opłat poza siecią, a przepisy nie wymagają żadnego ograniczenia tych opłat. Na szczęście nowe przepisy, które wejdą w życie w 2022 r., są znacznie bardziej solidne, jeśli chodzi o ochronę konsumentów przed niespodziewanym rozliczeniem salda.

Niektóre stany już samodzielnie rozwiązały ten problem, ale w wielu stanach zaskakujące rachunki bilansowe są nadal powszechne. A plany grupowe z samoubezpieczeniem są regulowane przez przepisy federalne, a nie przepisy stanowe. Większość osób objętych ubezpieczeniem sponsorowanym przez pracodawcę jest zapisana do planów samoubezpieczenia, a przepisy stanowe nie mają zastosowania do tych planów. Dlatego potrzebne były działania federalne i dlatego przepisy, które wejdą w życie w 2022 r., zapewnią znacznie większą ochronę niż wszystko, co stany zrobiły samodzielnie.

Ale niezależnie od obowiązujących zasad, im więcej pytań zadasz z wyprzedzeniem, tym lepiej dla Ciebie. Zapytaj o udział w sieci ubezpieczeniowej dostawców, którzy mogą Cię leczyć — bezpośrednio lub pośrednio, jak w przypadku trwałych materiałów medycznych, radiologów i laboratoriów.

Zapytaj szpital lub klinikę, czy w każdym przypadku istnieje opcja dostawcy usług w sieci i określ chęć korzystania z usług dostawców w sieci — pamiętając, że „dostawca” wykracza daleko poza dostawcę opieki zdrowotnej nadzorującego Twoją opiekę.