Kody diagnostyczne ICD-10 decydują o tym, czy Medicare zapłaci, czy nie

Nauczenie pracowników służby zdrowia umiejętności niezbędnych do oceny pacjenta, postawienia diagnozy i leczenia tej osoby zgodnie ze standardami opieki wymaga lat edukacji i szkoleń. W 2015 roku dodano nową warstwę złożoności, która wpływa na to, czy Twój plan ubezpieczenia pokryje koszty Twojej opieki — zmiana w kodach diagnostycznych.

Jak działa rozliczenie medyczne

Możesz wziąć udział w kursie, aby zrozumieć zawiłości rozliczeń medycznych, ale to, co naprawdę musisz wiedzieć, to aspekty rozliczeń, które wpływają na ciebie na poziomie osobistym.

Mówiąc prościej, Twój lekarz ocenia Cię, wybiera kod diagnozy pasujący do Twojego stanu i wybiera kod rozliczeniowy w oparciu o złożoność Twojej wizyty. Wszelkie zlecone testy muszą być również powiązane z kodem diagnostycznym. Informacje te są następnie kierowane do Twojej firmy ubezpieczeniowej, w tym do Medicare, aby Twój dostawca opieki zdrowotnej otrzymał wynagrodzenie za swoje usługi.

Jeśli Twój świadczeniodawca nie wybierze właściwego kodu diagnozy, możliwe, że Twój plan ubezpieczeniowy nie pokryje kosztów opieki, którą otrzymałeś. To oznacza, że ​​za test lub wizytę płacisz nie tylko copay lub współubezpieczenie, ale pełną kwotę w dolarach.

Zmiana z kodów ICD-9 na ICD-10

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD) to zestaw kodów diagnostycznych, który jest używany na całym świecie do śledzenia wskaźników zachorowań i śmiertelności. Standaryzacja kodów diagnostycznych poprawia zdolność śledzenia inicjatyw zdrowotnych, monitorowania trendów zdrowotnych i reagowania na zagrożenia zdrowotne.

Światowa Organizacja Zdrowia wydała ICD-10 w 1999 r. Stany Zjednoczone jednak powoli przyjmowały najnowsze kodeksy i nie przeszły z ICD-9 na ICD-10 do października 2015 r.

Liczba możliwych kodów, z których musi wybierać Twój świadczeniodawca opieki zdrowotnej, wzrosła wykładniczo w październiku 2015 r. W wersji ICD-10 z 2015 r. dostępnych jest ponad 155 000 kodów w porównaniu z 17 000 kodów w ICD-9.

Ta zwiększona specyfika utrudnia dostawcom opieki zdrowotnej znalezienie kodów, których potrzebują, aby uzyskać ubezpieczenie. Badania wykazały, że kodowanie ICD-10 jest często niedokładne. Więcej błędów w rozliczeniach może spowodować, że zapłacisz więcej niż sprawiedliwy udział.

Wybór właściwego kodu

Aby zorientować się w złożoności ICD-10, przyjrzyj się powszechnym dolegliwościom górnych dróg oddechowych. Alergiczny nieżyt nosa (katar z alergii) ma co najmniej sześć różnych kodów do wyboru, zapalenie płuc 20 kodów, 15 kodów astmy, 5 kodów grypy, 21 kodów zapalenia zatok i 7 kodów bólu gardła. To są te łatwe.

Skomplikowane stany, takie jak nadciśnienie, mają wiele warstw, które wyjaśniają, w jaki sposób stan ten odnosi się do chorób serca, nerek, ciąży i innych. Cukrzyca ma jeszcze więcej kodów. Istnieją nawet trzy kody uderzenia spadającym przedmiotem na żaglówce! Możesz się bawić i szukać kodów na stronie internetowej Centres for Medicare and Medicaid (CMS).

Przykład: Medicare płaci tylko za badanie gęstości kości pod kątem osteoporozy, jeśli używane są określone kody ICD-10. Medicare odmówi pokrycia dla kodu ICD-10 M85.80, „inne określone zaburzenia gęstości i struktury kości, nieokreślone miejsce”, ale zatwierdzi zwrot kosztów dla kodów M85.81x-M85.89x, które określają lokalizację (kostka, stopa, przedramię, dłoń, podudzie, bark, udo, ramię lub wiele miejsc) i lateralizację (lewą lub prawą) zaburzenia kości, tj. M85.822, „inne określone zaburzenia gęstości i struktury kości, lewe ramię. ”

Jest to nadmierne uproszczenie, ponieważ istnieje wiele innych kodów, które obejmują badania przesiewowe gęstości kości. Jednak łatwo jest zobaczyć, jak jedna cyfra może decydować o tym, kto płaci za Twoją opiekę, Ciebie lub Twojego ubezpieczyciela.

Kodowanie dla płci

Ubezpieczenie obejmuje niektóre usługi według płci. Na przykład rak szyjki macicy, jajnika i macicy jest specyficzny dla kobiet, a rak prostaty i jąder u mężczyzn. Opiera się to na anatomii. Testy przesiewowe i leczenie tych schorzeń, dla celów ochrony ubezpieczeniowej, są na ogół binarne.

To było wyzwanie dla osób w społeczności transpłciowej. Transpłciowi mężczyźni i kobiety mogą już nie identyfikować się z przypisaniem płci przy urodzeniu, ale mogą być narażeni na takie same ryzyko.

Aby zapewnić wszystkim potrzebną opiekę, istnieją elementy kodowania, które informują towarzystwo ubezpieczeniowe, kiedy te usługi dostosowane do płci są odpowiednie.

Centra Usług Medicare i Medicaid mają do tego celu dwa kody rozliczeniowe, kod warunku 45 („Niejednoznaczna kategoria płci”) oraz modyfikator KX („wymagania określone w polityce medycznej zostały spełnione”). Kiedy Twój świadczeniodawca doda te kody do Twojej wizyty, powiadomi ubezpieczyciela, że ​​te usługi są niezbędne z medycznego punktu widzenia.

Odwołanie się do sprawy

Po przejściu na ICD-10 w 2015 r. Centra Usług Medicare i Medicaid (CMS) zezwoliły na roczny okres karencji dla celów rozliczeniowych. Dopóki świadczeniodawcy zakodowali odpowiednią kategorię dla choroby, nawet jeśli nie był to preferowany kod, nie byliby karani przez CMS, a Twoja opieka byłaby objęta ubezpieczeniem. Tak już nie jest.

Jeśli w dowolnym momencie otrzymasz rachunek, który Twoim zdaniem nie powinien być zobowiązany do zapłaty, skontaktuj się z biurem swojego lekarza. Możliwe, że użyli złego kodu ICD-10. Twój lekarz może być w stanie zmienić kod diagnozy na taki, który zapewni Ci ochronę, której potrzebujesz. Jeśli kodowanie ICD-10 nie jest przyczyną problemu z rozliczeniami, może być konieczne złożenie odwołania do firmy ubezpieczeniowej.

Świadczeniodawcy są lepiej zorientowani w opiece medycznej niż rozliczeniach medycznych. Mając do dyspozycji ponad 155 000 kodów ICD-10, możliwe, że Twój lekarz może wybrać niewłaściwy. Jeśli Medicare odmówi zapłaty za usługi z powodu błędu w kodowaniu, będziesz musiał zapłacić z własnej kieszeni. Poznaj swoje prawa. Skontaktuj się z biurem rozliczeniowym swojego dostawcy opieki zdrowotnej, jeśli znajdziesz jakiekolwiek rozbieżności w rozliczeniach.