Leczenie zatrucia ciążowego (stan przedrzucawkowy lub rzucawka)

Zatrucie ciążowe (termin medyczny: stan przedrzucawkowy lub rzucawka) jest jednym z najpoważniejszych powikłań, jakie mogą wystąpić w czasie ciąży. Stan ten występuje w około 2% wszystkich ciąż w naszym kraju i stanowi poważne zagrożenie zarówno dla matki, jak i dziecka. Zrozumienie właściwego leczenia zatrucia ciążowego może oznaczać różnicę między życiem a śmiercią w ciężkich przypadkach.

Czym jest zatrucie ciążowe?

Zatrucie ciążowe występuje, gdy u kobiet w ciąży rozwija się wysokie ciśnienie krwi w połączeniu z białkiem w moczu po 20 tygodniu ciąży.

Pomimo swojej nazwy, „zatrucie ciążowe” nie wiąże się z żadnym faktycznym zatruciem ani toksynami. Żadna zewnętrzna trucizna nie powoduje tego stanu.

Na początku XX wieku lekarze zaobserwowali, że u niektórych kobiet w ciąży wystąpiło wysokie ciśnienie krwi, białko w moczu, obrzęk, a czasem drgawki. Ponieważ nie rozumieli podstawowej przyczyny, wysnuli teorię, że toksyny we krwi matki „zatruwały” jej organizm. To nieporozumienie doprowadziło do powstania terminu medycznego „toksemia ciążowa”, który dosłownie oznacza „toksyny we krwi podczas ciąży”. Lekarze wierzyli, że te wyimaginowane toksyny pochodzą z rozwijającego się dziecka lub łożyska, stąd pomysł „zatrucia ciążowego”.

Obecnie nauka medyczna rozumie, że stan przedrzucawkowy wynika z problemów z rozwojem łożyska i funkcjonowaniem naczyń krwionośnych, a nie z jakiegokolwiek zatrucia lub toksyn. Stan ten występuje, gdy:

Naczynia krwionośne łożyska rozwijają się nieprawidłowo
Układ odpornościowy matki reaguje nieprawidłowo na ciążę.
Procesy zapalne wpływają na funkcjonowanie naczyń krwionośnych w całym organizmie
Systemy regulacji ciśnienia krwi zostają zakłócone.

Zatrucie ciążowe objawia się w dwóch głównych formach: stan przedrzucawkowy i rzucawka. Stan przedrzucawkowy jest wcześniejszym, mniej poważnym etapem, podczas gdy rzucawka występuje, gdy stan przedrzucawkowy postępuje, powodując drgawki. Oba stany wymagają natychmiastowej interwencji medycznej, aby zapobiec powikłaniom u matki i płodu.

Oznaki i objawy wymagające leczenia

Lekarze monitorują kobiety w ciąży pod kątem określonych objawów ostrzegawczych, które wskazują na potrzebę leczenia zatrucia ciążowego. Objawy te obejmują:

Zmiany ciśnienia krwi: Skurczowe wartości ciśnienia krwi powyżej 140 mmHg lub rozkurczowe wartości powyżej 90 mmHg przy dwóch oddzielnych okazjach, wykonane w odstępie co najmniej 4 godzin, sygnalizują początek zatrucia ciążowego.
Białko w moczu: Białkomocz występuje, gdy nerki wyciekają białko do moczu z powodu uszkodzonych naczyń krwionośnych. Testy laboratoryjne wykazujące poziom białka powyżej 300 mg w 24-godzinnej zbiórce moczu wskazują na uszkodzenie nerek.
Silne bóle głowy: Uporczywe bóle głowy, które nie reagują na standardowe leki przeciwbólowe, często towarzyszą zatruciu ciążowemu. Te bóle głowy wynikają ze zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i zmian naczyniowych.
Problemy ze wzrokiem: Kobiety mogą doświadczać niewyraźnego widzenia, widzenia plamek lub migających świateł, tymczasowej utraty wzroku lub nadwrażliwości na światło. Objawy te występują z powodu obrzęku mózgu i zmian w siatkówce.
Ból w górnej części brzucha: Ostry ból w prawej górnej części brzucha, często opisywany jako silny ból brzucha poniżej żeber, wskazuje na zajęcie wątroby i wymaga natychmiastowego leczenia.
Nagły przyrost masy ciała i obrzęk: Gwałtowny przyrost masy ciała o ponad 1 kilogram na tydzień, wraz z silnym obrzękiem dłoni, twarzy i stóp, sugeruje zatrzymanie płynów charakterystyczne dla zatrucia ciążowego.
Zmniejszone wydalanie moczu: Wytwarzanie mniej niż 500 ml moczu w ciągu 24 godzin wskazuje na dysfunkcję nerek i stanowi poważne powikłanie.

Cele i priorytety leczenia zatrucia ciążowego

Głównym celem leczenia zatruć ciążowych jest ochrona zdrowia matki przy jednoczesnej optymalizacji wyników dla rozwijającego się dziecka. Priorytety leczenia obejmują:

Zapobieganie drgawkom: Napady padaczkowe są najniebezpieczniejszym powikłaniem zatrucia ciążowego. Lekarze stosują leki i monitorują, aby zapobiec napadom, które mogą zaszkodzić zarówno matce, jak i dziecku.
Kontrolowanie ciśnienia krwi: Utrzymywanie ciśnienia krwi w bezpiecznym zakresie zapobiega udarowi, niewydolności serca i innym powikłaniom sercowo-naczyniowym, zapewniając jednocześnie odpowiedni przepływ krwi do łożyska.
Monitorowanie funkcji narządów: Regularna ocena czynności nerek, enzymów wątrobowych, liczby płytek krwi i stanu neurologicznego pomaga wykryć progresję i kierować decyzjami dotyczącymi leczenia.
Harmonogram porodu: Określenie optymalnego czasu porodu równoważy bezpieczeństwo matki i dojrzałość płodu. Ciężkie zatrucie ciążowe może wymagać wczesnego porodu w celu ratowania życia matki.

Leczenie zatrucia ciążowego za pomocą leków

Lekarze stosują kilka kategorii leków w leczeniu zatrucia ciążowego, z których każda jest ukierunkowana na określone aspekty tego stanu.

Leki przeciwnadciśnieniowe

Labetalol: Ten lek z podwójnym alfa i beta-blokerem jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu ciężkiego nadciśnienia tętniczego w zatruciu ciążowym. Lekarze zazwyczaj podają labetalol dożylnie w warunkach szpitalnych. Lek ten działa poprzez blokowanie receptorów alfa i beta, zmniejszając częstość akcji serca i rozszerzając naczynia krwionośne w celu obniżenia ciśnienia krwi.

Hydralazyna: Ten lek bezpośrednio rozszerzający naczynia krwionośne rozluźnia mięśnie gładkie w ścianach naczyń krwionośnych, powodując ich rozszerzenie i obniżenie ciśnienia krwi. Lekarze często stosują hydralazynę, gdy lek labetalol okazuje się niewystarczający lub przeciwwskazany.

Nifedypina: Ten lek blokujący kanały wapniowe zapobiega przedostawaniu się wapnia do komórek mięśniowych w ścianach naczyń krwionośnych, powodując rozluźnienie naczyń krwionośnych i obniżenie ciśnienia krwi. Tabletki nifedypiny o przedłużonym uwalnianiu zapewniają stałą kontrolę ciśnienia krwi przez 24 godziny.

Metylodopa: Ten działający ośrodkowo lek przeciwnadciśnieniowy działa poprzez stymulację receptorów alfa-2 w mózgu, zmniejszając aktywność współczulnego układu nerwowego. Metylodopa ma szeroki zakres bezpieczeństwa w ciąży i jest doustnym lekiem pierwszego rzutu w leczeniu łagodnego do umiarkowanego wysokiego ciśnienia krwi.

Leki przeciwdrgawkowe

Siarczan magnezu: Lek ten jest złotym standardem w zapobieganiu i leczeniu napadów padaczkowych. Siarczan magnezu działa poprzez blokowanie kanałów wapniowych w komórkach nerwowych i stabilizację błon komórkowych.

Lekarze będą monitorować pacjentów otrzymujących siarczan magnezu pod kątem objawów toksyczności, w tym utraty głębokich odruchów ścięgnistych, depresji oddechowej i zaburzeń rytmu serca. Glukonian wapnia jest antidotum na toksyczność magnezu.

Leki kortykosteroidowe wspomagające dojrzewanie płuc płodu

Betametazon: Gdy poród wydaje się prawdopodobny przed 34 tygodniem ciąży, lekarze podają leki kortykosteroidowe w celu przyspieszenia rozwoju płuc płodu. Betametazon przenika przez łożysko i stymuluje produkcję surfaktantu – substancji, która pomaga płucom rozszerzać się po urodzeniu.

Deksametazon: Ten alternatywny lek kortykosteroidowy zapewnia podobne korzyści do betametazonu, gdy jest podawany w postaci zastrzyków domięśniowych. Oba leki wymagają 24-48 godzin, aby osiągnąć maksymalne korzyści, co sprawia, że wczesna identyfikacja i leczenie zatrucia ciążowego ma kluczowe znaczenie.

Leczenie niefarmakologiczne

Odpoczynek w łóżku i modyfikacja aktywności

Całkowity odpoczynek w łóżku był kiedyś uważany za standardowe leczenie zatrucia ciążowego, ale obecne dowody nie potwierdzają tego podejścia. Nowoczesne leczenie koncentruje się raczej na zmodyfikowanej aktywności niż na ścisłym leżeniu w łóżku. Lekarze mogą zalecić:

Leżenie na lewym boku: Leżenie na lewym boku poprawia przepływ krwi do nerek i łożyska poprzez zmniejszenie ucisku głównych naczyń krwionośnych. Pozycja ta pomaga zoptymalizować krążenie i może nieznacznie obniżyć ciśnienie krwi.
Zmniejszenie poziomu aktywności: Chociaż całkowity odpoczynek w łóżku nie jest korzystny, ograniczenie forsownych zajęć i zapewnienie odpowiedniego odpoczynku pomaga zapobiegać skokom ciśnienia krwi. Kobiety mogą kontynuować lekkie codzienne czynności, jeśli jest to tolerowane.
Redukcja stresu: Stres psychologiczny może pogorszyć wysokie ciśnienie krwi. Techniki relaksacyjne, joga prenatalna i doradztwo w zakresie radzenia sobie ze stresem mogą przynieść korzyści w połączeniu z leczeniem medycznym.

Modyfikacje diety

Ograniczenie sodu: Ograniczenie spożycia sodu do mniej niż 2 gramów dziennie pomaga zmniejszyć retencję płynów i ciśnienie krwi. Nie zaleca się jednak znacznego ograniczenia sodu, ponieważ może to pogorszyć zatrucie ciążowe.

Odpowiednie spożycie białka: Pomimo utraty białka z moczem, ograniczenie spożycia białka nie przynosi korzyści kobietom z zatruciem ciążowym. Utrzymanie normalnego spożycia białka na poziomie 60-80 gramów dziennie wspiera zdrowie matki i płodu.

Suplementacja wapnia: Kobiety z niskim spożyciem wapnia w diecie mogą odnieść korzyści z suplementacji wapnia w ilości 1-2 gramów dziennie. Suplementacja wapnia wydaje się najbardziej korzystna w populacjach o niskim spożyciu wapnia.

Równowaga nawodnienia: Utrzymanie odpowiedniego nawodnienia bez przeciążenia płynami wymaga starannego monitorowania. Lekarze oceniają stan płynów poprzez zmiany masy ciała, wydalanie moczu i badanie kliniczne.

Rozważania na temat porodu

Stan przedrzucawkowy można wyleczyć jedynie poprzez urodzenie dziecka. Jeśli masz stan przedrzucawkowy, będziesz ściśle monitorowana do czasu, gdy poród będzie możliwy.

Termin porodu

Decyzja o porodzie zależy od wyważenia ryzyka dla matki i dojrzałości płodu. Konkretne kryteria określają czas porodu:

Przypadki wymagające natychmiastowego porodu: Rzucawka, ciężkie nadciśnienie niereagujące na leczenie, przerwanie łożyska, ciężka dysfunkcja nerek lub objawy niewydolności narządowej matki wymagają natychmiastowego porodu niezależnie od wieku ciążowego.

Poród przed 34 tygodniem: Lekarze rozważają poród, gdy ciężkie zatrucie ciążowe rozwija się przed 34 tygodniem i podano leki kortykosteroidowe, a stan matki pozostaje niestabilny pomimo leczenia.

Poród w 34-37 tygodniu: Umiarkowane zatrucie ciążowe często uzasadnia poród między 34-37 tygodniem po podaniu kortykosteroidów, aby zapobiec progresji do ciężkiej choroby.

Poród w terminie: Łagodne zatrucie ciążowe w 37 tygodniu lub później zwykle wskazuje na poród, aby zapobiec pogorszeniu i powikłaniom.

Tryb porodu

Poród pochwowy: Lekarze zalecają poród pochwowy, gdy jest to możliwe, ponieważ tryb ten wiąże się z mniejszym ryzykiem chirurgicznym i pozwala matce na szybszy powrót do zdrowia. Indukcja porodu za pomocą leków takich jak oksytocyna lub prostaglandyny może ułatwić poród pochwowy.

Cięcie cesarskie: Chirurgiczny poród staje się konieczny, gdy poród pochwowy jest niewykonalny z powodu niekorzystnych warunków szyjki macicy, niepokoju płodu lub niestabilności matki. Cesarskie cięcie może być konieczne w przypadku rzucawki lub poważnych powikłań.

Uwagi dotyczące znieczulenia

Znieczulenie zewnątrzoponowe: Znieczulenie regionalne znacznie zmniejsza ból podczas porodu i może pomóc obniżyć ciśnienie krwi. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest ogólnie bezpieczne i preferowane zamiast znieczulenia ogólnego, gdy jest to możliwe.

Znieczulenie podpajęczynówkowe: W przypadku cesarskiego cięcia znieczulenie podpajęczynówkowe zapewnia szybkie i skuteczne znieczulenie przy jednoczesnym uniknięciu ryzyka związanego ze znieczuleniem ogólnym. Monitorowanie ciśnienia krwi podczas znieczulenia rdzeniowego zapobiega niedociśnieniu.

Znieczulenie ogólne: Znieczulenie ogólne jest zarezerwowane dla sytuacji nagłych, gdy znieczulenie regionalne jest przeciwwskazane lub czas nie pozwala na zastosowanie technik znieczulenia regionalnego. Znieczulenie ogólne wymaga starannego zarządzania ciśnieniem krwi podczas indukcji znieczulenia i wynurzania.

Leczenie i monitorowanie po porodzie

Zatrucie ciążowe nie ustępuje automatycznie po porodzie, a wiele kobiet wymaga dalszego leczenia i monitorowania.

Potrzeba ciągłego przyjmowania leków

Kontrola ciśnienia krwi: Wiele kobiet potrzebuje leków przeciwnadciśnieniowych przez kilka dni do 3-4 tygodni po porodzie. Lekarze stopniowo zmniejszają dawkę leków w miarę normalizacji ciśnienia krwi.

Kontynuacja leczenia siarczanem magnezu: Terapia siarczanem magnezu po porodzie jest zwykle kontynuowana przez 24-48 godzin po porodzie, aby zapobiec późnym napadom drgawkowym. Większość napadów eklamptycznych występuje w tym czasie.

Monitorowanie po porodzie

Kontrola ciśnienia krwi: Codzienne monitorowanie ciśnienia krwi przez pierwszy tydzień po wypisie ze szpitala pomaga wykryć utrzymujące się nadciśnienie wymagające dostosowania leczenia.

Badania krwi po 48-72 godzinach i tydzień po porodzie oceniają przywrócenie funkcji nerek i wątroby. Płytki krwi i inne wskaźniki morfologii krwi powinny powrócić do normalnego zakresu.

Całkowite wyzdrowienie: Większość kobiet doświadcza całkowitego ustąpienia zatrucia ciążowego w ciągu 2-6 tygodni po porodzie. Utrzymujące się nadciśnienie tętnicze po 12 tygodniach może wskazywać na przewlekłe wysokie ciśnienie krwi.

Monitorowanie długoterminowe: Kobiety, które doświadczyły zatrucia ciążowego wymagają stałego monitorowania stanu układu sercowo-naczyniowego ze względu na zwiększone ryzyko nadciśnienia, chorób serca i udaru mózgu w przyszłości.