Przegląd głównych medycznych ubezpieczeń zdrowotnych

Główne ubezpieczenie zdrowotne to rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego, które pokrywa wydatki związane z poważną chorobą lub hospitalizacją.

Główne medyczne ubezpieczenie zdrowotne to terminologia, która była historycznie używana do opisywania kompleksowych planów zdrowotnych, które obejmowały najbardziej niezbędną opiekę. Odkąd wdrożono ustawę o przystępnej cenie, termin „minimalny podstawowy zakres ubezpieczenia” jest często używany zamiast tego, chociaż nie są one całkowicie wymienne.

Minimalna ochrona ubezpieczeniowa to to, co musiałeś mieć w latach 2014-2018, aby uniknąć kary ACA za brak ubezpieczenia. Chociaż indywidualny mandat ACA nadal istnieje, federalna kara za brak minimalnego niezbędnego zasięgu została zniesiona pod koniec 2018 r. (niektóre stany mają własne kary). Jednak koncepcja minimalnego ubezpieczenia podstawowego jest nadal ważna, ponieważ kilka kwalifikujących się zdarzeń życiowych uruchamia specjalny okres rejestracji tylko wtedy, gdy miałeś już obowiązującą minimalną ochronę podstawową przed wydarzeniem kwalifikującym.

Z wyjątkiem krótkoterminowego ubezpieczenia zdrowotnego (omówionego poniżej), wszystkie główne plany medycznego ubezpieczenia zdrowotnego liczą się jako minimalny podstawowy zakres ubezpieczenia.

„Prawdziwe” ubezpieczenie zdrowotne

Główne medyczne ubezpieczenie zdrowotne w kategoriach laika jest tym, co ludzie ogólnie uznają za „prawdziwe” ubezpieczenie zdrowotne. Nie obejmuje planów ograniczonych świadczeń, planów stałych odszkodowań, planów dentystycznych/wizjonerskich, dodatków powypadkowych ani planów na wypadek krytycznych chorób, z których żaden nie jest regulowany przez Ustawę o przystępnej cenie.

Główne plany medyczne zwykle mają ustaloną kwotę lub odliczenie, za które pacjent jest odpowiedzialny. Po zapłaceniu udziału własnego plan zazwyczaj pokrywa większość pozostałych kosztów opieki; zwykle po spełnieniu franszyzy istnieje współubezpieczenie, co oznacza, że ​​pacjent płaci procent rachunku (20% jest zwykłą kwotą), a firma ubezpieczeniowa płaci resztę. Gdy całkowity udział pacjenta w kosztach w sieci (w tym udział własny, współubezpieczenie i wszelkie obowiązujące dopłaty) osiągnie maksymalny limit z własnej kieszeni, plan zdrowotny pokrywa 100% objętej opieki w sieci pacjenta przez resztę roku.

W 2020 r. wszystkie plany zgodne z ACA muszą ograniczać wydatki z własnej kieszeni (w celu uzyskania niezbędnych korzyści zdrowotnych) do nie więcej niż 8150 USD dla osoby i 16300 USD dla rodziny.W 2021 r. ten górny limit wydatków z własnej kieszeni wzrośnie do 8550 USD na osobę i 17100 USD na rodzinę.

Główne plany medyczne, które nie są w pełni zgodne z ACA (tj. plany babci i dziadka) mogą mieć wyższe limity z własnej kieszeni, ale byłoby bardzo niezwykłe, gdyby nawet te plany miały nieograniczone koszty z własnej kieszeni (zauważ, że tradycyjna Medicare, bez dodatku Medigap, nie ma limitu kosztów ponoszonych z własnej kieszeni, ale nie jest to model, który zwykle stosuje prywatne ubezpieczenia).

Główne plany medyczne mogą być bardzo solidne, z niskimi kosztami własnymi, ale obejmują również plany zdrowotne z wysokimi odliczeniami, które są zgodne z HSA, oraz plany katastroficzne zgodnie z definicją ACA.

Główne plany medyczne kontra plany, które nie obejmują większego zakresu opieki medycznej

Nie ma oficjalnej definicji głównego ubezpieczenia medycznego. Ale ogólnie przyjmuje się, że plany, które są minimalnym niezbędnym ubezpieczeniem (która jest zdefiniowana), zapewniają główne ubezpieczenie medyczne.

Ale mimo to nie ma twardych i szybkich zasad, które miałyby zastosowanie do minimalnego podstawowego ubezpieczenia, jeśli chodzi o to, co ma być objęte planem. Plany zgodne z ACA są znacznie jaśniej zdefiniowane, ale plany zgodne z ACA stanowią tylko jeden podzbiór minimalnego ubezpieczenia podstawowego (i głównego ubezpieczenia medycznego).

W szczególności plany zdrowotne oparte na dziadku i babci są głównym ubezpieczeniem medycznym i są minimalnym niezbędnym ubezpieczeniem, ale nie muszą obejmować wszystkich rzeczy, które muszą obejmować plany zgodne z ACA.

Nawet w przypadku planów zgodnych z ACA zasady są różne dla dużych planów grupowych w porównaniu z planami indywidualnymi i małymi planami grupowymi. Na przykład plany dla dużych grup nie są wymagane do pokrycia podstawowych korzyści zdrowotnych ACA, podczas gdy plany indywidualne i dla małych grup są. Ale wszystkie one liczą się jako minimum niezbędne do pokrycia. W prawie wszystkich przypadkach byłyby one również uważane za główne ubezpieczenie medyczne, chociaż niektórzy duzi pracodawcy oferują „chude” plany zdrowotne w celu obejścia bardziej znaczących kar mandatowych pracodawcy. Te „chude” polisy nie zapewniają pełnego ubezpieczenia i nie mogą być uważane za główne ubezpieczenie medyczne. Pracodawcy nadal podlegają karze na mocy mandatu pracodawcy, jeśli oferują te plany, ale może to być kara mniejsza niż ta, z którą musieliby się spotkać, gdyby w ogóle nie oferowali ubezpieczenia.

Rzeczy takie jak plany ograniczonych świadczeń, plany stałych gwarancji, dodatki powypadkowe, plany dentystyczne / wizyjne i plany chorób krytycznych są z drugiej strony bardzo różne. Są one na ogół przeznaczone do uzupełnienia głównego planu medycznego, a nie służą jako podstawowe ubezpieczenie danej osoby. Pomogą więc pokryć niektóre z własnych kosztów, które dana osoba może ponieść w związku z głównym planem medycznym, lub zapewnią pokrycie rzeczy, które nie są objęte głównymi planami medycznymi, takich jak opieka dentystyczna i okulistyczna lub część kosztów związanych z koniecznością podróży do odległej lokalizacji w celu leczenia. Ale osoba polegająca wyłącznie na jednym z tych planów — bez ważnego planu medycznego — byłaby żałośnie niedoubezpieczona w przypadku poważnej choroby lub urazu.

Składki na plany świadczeń wyłączonych są zwykle znacznie niższe niż w przypadku głównych składek medycznych, ale to dlatego, że pokrywają one znacznie mniej. (Należy pamiętać, że dotacje do składek ACA sprawiają, że znaczna opieka medyczna jest znacznie bardziej przystępna dla milionów ludzi, niż gdyby musieli zapłacić pełną cenę. A pracodawcy pokrywają większość kosztów ubezpieczenia zdrowotnego sponsorowanego przez pracodawcę.)

Niektóre stany biorą pod uwagę krótkoterminowe plany zdrowotne, w ramach których jest ważna opieka medyczna

Krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne również nie jest regulowane przez ACA, ale nie jest uważane za świadczenie wyłączone. Różni się od świadczeń wyłączonych tym, że niektóre stany stosują swoje indywidualne główne przepisy dotyczące ubezpieczenia medycznego do planów krótkoterminowych (jednak niektóre wyraźnie rozróżniają między głównym ubezpieczeniem medycznym a krótkoterminowym). Chociaż krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne jest uważane przez niektóre stanowe organy regulacyjne za główne ubezpieczenie zdrowotne i jest czasami określane jako „krótkoterminowe poważne ubezpieczenie medyczne”, nigdy nie jest uważane za minimalne niezbędne ubezpieczenie.

Plany krótkoterminowego ubezpieczenia zdrowotnego są bliższe „prawdziwemu” ubezpieczeniu zdrowotnemu niż świadczenia wyłączone. Pod wieloma względami są one podobne do głównych planów medycznych dziadka i babci, które zostały sprzedane przed uchwaleniem i wdrożeniem ACA, i nadal są dostępne w sprzedaży dzisiaj (w przeciwieństwie do planów dziadka i babci, które nie zostały sprzedane od 2010 roku i 2013 r.). W 2018 r. administracja Trumpa złagodziła zasady dotyczące planów krótkoterminowych, pozwalając im mieć początkowe okresy do 364 dni, a całkowity czas trwania, w tym przedłużenia, do 36 miesięcy.Stany mogą jednak narzucić bardziej rygorystyczne zasady, a wiele z nich to zrobiło, co oznacza, że ​​istnieje wiele stanów, w których plany krótkoterminowe są ograniczone do znacznie krótszych okresów.

Kiedy plan krótkoterminowy może potencjalnie trwać do 36 miesięcy i jest porównywalny z niektórymi planami zdrowotnymi opartymi na dziadku i babci, które nadal obowiązują, łatwo jest zobaczyć, jak można go uznać za główną opiekę medyczną. W przeciwieństwie do tego, wyłączone świadczenia nigdy nie są uważane za główne ubezpieczenie medyczne.

Gdzie można uzyskać większe ubezpieczenie medyczne?

Ubezpieczenie, które otrzymujesz od pracodawcy, jest prawdopodobnie głównym ubezpieczeniem zdrowotnym. Jeśli pracujesz dla dużego pracodawcy, musi on oferować ubezpieczenie, które zapewnia minimalną wartość, aby spełnić mandat pracodawcy ACA. Plan, który zapewnia minimalną wartość, będzie generalnie uważany za główną opiekę medyczną, ponieważ będzie dość kompleksowy. Jak wspomniano powyżej, niewielka mniejszość dużych pracodawców – szczególnie ci z nisko opłacaną, wysoko rotacyjną siłą roboczą – decyduje się na oferowanie planów, które nie zapewniają minimalnej wartości i których nie można uznać za główną opiekę medyczną. Tym pracodawcom grozi kara (choć potencjalnie mniejsza niż byłaby, gdyby w ogóle nie oferowali ubezpieczenia), ale ich pracownicy mają alternatywę uzyskania dużego ubezpieczenia medycznego w zamian i mogą otrzymać dotacje do składek, jeśli ich dochody czyni je uprawnionymi.

Każdy plan, który kupisz na giełdzie w twoim stanie, będzie uważany za główną opiekę medyczną. Plany pozagiełdowe (kupowane bezpośrednio od ubezpieczyciela, a nie z giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w twoim stanie) są również głównymi planami medycznymi, o ile są w pełni zgodne z ACA. Wszystkie nowe główne plany medyczne muszą być zgodne z ACA od 2014 r., w tym te sprzedawane poza giełdami. Ale dodatkowe ubezpieczenie, plany o ograniczonych świadczeniach i plany krótkoterminowe mogą nadal być sprzedawane poza giełdami; plany te nie są regulowane przez ACA i nie są uważane za główne ubezpieczenie medyczne.

Jeśli kupisz ubezpieczenie na giełdzie w swoim stanie, możesz kwalifikować się do dopłat do składek w celu zrekompensowania kosztów zakupu głównego ubezpieczenia medycznego. W 2020 r. kwalifikowalność do dotacji dla czteroosobowej rodziny obejmuje dochody gospodarstwa domowego sięgające nawet 103 000 USD (uprawnienie jest ograniczone do 400% poziomu ubóstwa z poprzedniego roku; na najniższym poziomie dotacje nie są dostępne, jeśli Twoje dochody są poniżej ubóstwa lub jeśli kwalifikujesz się do Medicaid).

Medicare i większość planów Medicaid również liczą się jako minimalne podstawowe ubezpieczenie i dlatego mogą być uważane za główne plany medyczne (niektóre osoby kwalifikują się do ubezpieczenia Medicaid o ograniczonych świadczeniach – na przykład Medicaid, który obejmuje tylko usługi związane z ciążą – i nie byłoby to uważane za minimalne podstawowe ubezpieczenie lub główne ubezpieczenie medyczne).

Plany zdrowotne typu babcia i dziadek liczą się jako główne ubezpieczenie medyczne, chociaż nie można ich już kupić. Ale jeśli nadal masz ubezpieczenie w ramach tych planów, masz minimalny podstawowy zakres ubezpieczenia (i główne ubezpieczenie medyczne). Plany dziadka mogą obowiązywać bezterminowo, o ile nie zostaną znacząco zmienione. Plany babci mogą obecnie obowiązywać aż do 31 grudnia 2021 r. (termin, który może zostać ponownie przedłużony), według uznania stanów i ubezpieczycieli.