Przegląd kodów CPT w rozliczeniach medycznych

Aktualna terminologia proceduralna (kody CPT) to numery przypisane do każdego zadania i usługi, którą świadczeniodawca opieki medycznej może świadczyć pacjentowi, w tym usług medycznych, chirurgicznych i diagnostycznych. Są one wykorzystywane przez ubezpieczycieli w celu określenia kwoty zwrotu, jaką świadczeniodawca otrzyma od ubezpieczyciela za tę usługę.

Ponieważ wszyscy używają tych samych kodów, aby oznaczać to samo, zapewniają one jednolitość. Kody CPT służą zarówno do śledzenia, jak i rozliczeń.

Są one podobne do kodów powiązanych ze wspólnym systemem kodowania procedur opieki zdrowotnej (HCPCS), ale nie do końca takie same. Jeśli korzystasz z Medicare, w dokumentacji zamiast kodów CPT zobaczysz kody HCPCS.

Zrozumienie kodów CPT

Kod CPT to pięciocyfrowy kod numeryczny bez znaków dziesiętnych, chociaż niektóre mają cztery cyfry i jedną literę. Kody są jednoznacznie przypisane do różnych akcji. Podczas gdy niektóre mogą być używane od czasu do czasu (lub w ogóle przez niektórych świadczeniodawców opieki zdrowotnej), inne są używane często (np. 99213 lub 99214 do ogólnych badań kontrolnych).

Kody CPT są opracowywane, utrzymywane i chronione prawami autorskimi przez Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA). W miarę jak zmienia się praktyka opieki zdrowotnej, opracowywane są nowe kody dla nowych usług, obecne kody mogą zostać zrewidowane, a stare, nieużywane kody odrzucone. Tysiące kodów jest w użyciu i co roku aktualizowane.

Jednolitość w zrozumieniu, czym jest usługa i kwota refundacji różnych świadczeniodawców niekoniecznie będzie taka sama. Określają to umowy między poszczególnymi dostawcami i ubezpieczycielami.

Na przykład, dostawca opieki zdrowotnej A może przeprowadzić kontrolę fizyczną (99396) i otrzymać zwrot 100 USD od Twojej firmy ubezpieczeniowej. Jeśli udałeś się do dostawcy opieki zdrowotnej B, jego zwrot kosztów przez firmę ubezpieczeniową za ten sam kod kontrolny/CPT może wynieść tylko 90 USD.

Kategorie

Istnieje kilka kategorii kodów CPT, w tym:

• Kategoria I: Procedury, usługi, urządzenia i leki, w tym szczepionki
• Kategoria II: Mierniki wydajności i jakość opieki
• Kategoria III: Usługi i procedury wykorzystujące nowe technologie
• Kody PLA, które są alfanumerycznymi kodami CPT używanymi do testów laboratoryjnych

Przykłady

Oto kilka przykładów:

• 99214 można wykorzystać na wizytę w gabinecie
• 99397 może być użyty do badania profilaktycznego, jeśli masz ponad 65 lat
• 90658 oznacza szczepionkę przeciw grypie
• 90716 może być stosowany do szczepionki przeciwko ospie wietrznej (varicella)
• 12002 może być używany, gdy pracownik służby zdrowia zszyje 1-calowe cięcie na ramieniu

Niektóre kody CPT wskazują usługi powiązane. Oznacza to, że jeden kod opisuje szereg aspektów opieki, które są wykonywane w połączeniu.

Jak używane są kody CPT

Ponieważ kody CPT bezpośrednio wpływają na to, ile pacjent zapłaci za opiekę medyczną, biura, szpitale i inne placówki medyczne bardzo rygorystycznie określają sposób kodowania. Zwykle zatrudniają profesjonalnych koderów medycznych lub usługi kodowania, aby zapewnić prawidłowe zakodowanie procedur.

Kodowanie początkowe

Twój lekarz (lub personel biurowy) zwykle rozpoczyna proces kodowania. Jeśli skorzystają z papierowych formularzy spotkań, ręcznie odnotują, które kody CPT dotyczą Twojej wizyty. Jeśli podczas wizyty skorzystają z elektronicznej karty zdrowia (EHR), zostanie to odnotowane w tym systemie; zazwyczaj systemy umożliwiają personelowi łatwe wywołanie kodów w oparciu o nazwę usługi.

Weryfikacja i złożenie

Po opuszczeniu biura dostawcy opieki zdrowotnej Twoje dane są sprawdzane przez koderów medycznych i płatników, aby mogli przypisać prawidłowe kody, jeśli nie zostało to jeszcze zrobione.

Dział rozliczeń przesyła następnie listę usług, które były świadczone ubezpieczycielowi lub płatnikowi. Świadczeniodawcy i placówki opieki zdrowotnej zazwyczaj używają środków elektronicznych do przechowywania i przesyłania tych informacji, chociaż niektóre z nich mogą być nadal przesyłane pocztą lub faksem.

Przetwarzanie roszczenia

Twój plan zdrowotny lub płatnik następnie wykorzystuje kody do rozpatrzenia roszczenia i ustalenia, ile zwrócić twojemu świadczeniodawcy opieki zdrowotnej i ile możesz być winien.

Badania

Firmy ubezpieczeniowe i statystycy rządowi wykorzystują dane kodowania do przewidywania przyszłych kosztów opieki zdrowotnej dla pacjentów w ich systemach. Analitycy rządów stanowych i federalnych wykorzystują dane z kodowania do śledzenia trendów w opiece medycznej i określania budżetu na Medicare i Medicaid.

Gdzie zobaczysz kody CPT

Kody CPT znajdują się i są używane w różnych dokumentach, gdy przechodzisz przez kolejne doświadczenia związane z opieką zdrowotną.

Wypełnij formalności

Kiedy opuszczasz wizytę u dostawcy opieki zdrowotnej lub jesteś wypisywany ze szpitala lub innej placówki medycznej, otrzymujesz dokumenty zawierające liczbowe podsumowanie usług, które ci zapewnili.

Kody pięcioznakowe to zwykle kody CPT. W tej dokumentacji są również inne kody, takie jak kody ICD, które mogą mieć cyfry lub litery i zwykle mają kropki dziesiętne.

Rachunki

Kiedy otrzymasz rachunek od świadczeniodawcy, przed lub po wysłaniu go do płatnika, będzie on zawierał listę usług. Przy każdej usłudze będzie pięciocyfrowy kod. Zwykle jest to kod CPT.​

Wyjaśnienie korzyści

Kiedy otrzymasz wyjaśnienie dotyczące świadczeń (EOB) od swojego płatnika, pokaże ono, jaka część kosztów każdej usługi została opłacona w Twoim imieniu. Podobnie jak rachunek świadczeniodawcy, każda usługa będzie powiązana z kodem CPT.

Dopasowywanie kodów CPT do usług

Twoje zainteresowanie tymi kodami jest zwykle związane z rachunkami świadczeniodawcy i ubezpieczeniem. Prawa autorskie do kodów CPT należą do AMA. Organizacja pobiera opłaty za korzystanie z kodów i dostęp do pełnych wykazów, co oznacza, że ​​nie znajdziesz pełnej listy w Internecie za darmo.

Aby uczynić je bardziej dostępnymi dla pacjentów, AMA zapewnia środki do wyszukiwania indywidualnych kodów CPT, które możesz napotkać w dokumentacji medycznej. Jeśli masz dokumenty zawierające kod CPT i chcesz dowiedzieć się, co oznacza ten kod, możesz to zrobić na kilka sposobów:

• Przeprowadź wyszukiwanie kodu CPT na stronie Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego. Będziesz musiał się zarejestrować (za darmo) i masz ograniczenie do pięciu wyszukiwań dziennie. Możesz wyszukiwać według kodu CPT lub użyć słowa kluczowego, aby zobaczyć, jaki może być kod CPT powiązany z usługą.
• Skontaktuj się z biurem swojego lekarza i poproś o pomoc w dopasowaniu kodów i usług CPT.
• Skontaktuj się z personelem rozliczeniowym płatnika i poproś go o pomoc.
• Pamiętaj, że niektóre kody mogą być powiązane, ale można je wyszukać w ten sam sposób.

Zapobieganie nieprawidłowemu kodowaniu

Ważnym powodem, dla którego warto spróbować zrozumieć kody CPT, jest zrozumienie rachunku szpitalnego i wyłapanie wszelkich błędów w rozliczeniach — które zdarzają się często. W rzeczywistości niektóre grupy poparcia pacjentów podają, że prawie 80% rachunków zawiera drobne błędy.

Te pozornie proste błędy mogą mieć duży wpływ na Twój portfel. Błędny kod może oznaczać, że Twoje ubezpieczenie nie pokryje żadnych kosztów.

Postaraj się usiąść i powoli przejrzyj swój rachunek i porównaj go z EOB, aby sprawdzić ewentualne błędy. Twój lekarz lub placówka może popełnić błąd typograficzny, kodując niewłaściwy rodzaj wizyty lub usługi.

Istnieją również oszukańcze praktyki, takie jak upcoding (pobieranie opłat za droższą usługę) i unbundling (rozliczanie usług pakietowych lub procedur jako oddzielne opłaty), które powinny być na twoim radarze. W razie wątpliwości nie wstydź się zadzwonić do swojego dostawcy w celu omówienia ewentualnych rozbieżności.

Kody HCPCS

Kody HCPCS są używane i utrzymywane przez Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) i służą do rozliczania Medicare, Medicaid i wielu innych płatników będących osobami trzecimi.

Istnieją dwa poziomy kodów:

• Kody poziomu I są oparte na kodach CPT i są wykorzystywane do usług i procedur zwykle świadczonych przez świadczeniodawców.
• Kody poziomu II obejmują usługi i procedury opieki zdrowotnej, które nie są świadczone przez świadczeniodawców.

Przykładami pozycji rozliczanych z kodami poziomu II są sprzęt medyczny, materiały eksploatacyjne i usługi pogotowia ratunkowego. Kody HCPCS poziomu II zaczynają się od litery i mają cztery cyfry. Mogą mieć modyfikatory składające się z dwóch liter lub litery i cyfry.

Listy kodów HCPCS poziomu II można znaleźć na stronie internetowej CMS. Kody poziomu I są jednak objęte prawami autorskimi AMA, podobnie jak CPT.

Bycie świadomym pacjentem jest częścią zapewnienia najlepszej opieki medycznej. Kiedy zobaczysz coś, czego nie rozumiesz w swojej dokumentacji medycznej lub rachunku, porozmawiaj o tym ze swoim lekarzem lub ubezpieczycielem. Masz prawo do odgrywania aktywnej roli w zapewnieniu, że Twoja opieka zdrowotna jest dokładnie śledzona.