Przegląd niedokrwienia jelit

Niedokrwienie jelit jest poważnym stanem spowodowanym niedostatecznym przepływem krwi do części jelita. Niezależnie od tego, czy dotyczy jelita cienkiego, czy grubego, głównym objawem jest ból. Ból może być silny i nagły lub może być łagodniejszy i przerywany, zwykle występujący po posiłkach. Jeśli dopływ krwi do jelit zostanie wystarczająco osłabiony, niedokrwienie jelit może prowadzić do pęknięcia jelita, sepsy (ciężkiej infekcji) i śmierci. Z tego powodu ważne jest, aby niedokrwienie jelit było jak najszybciej diagnozowane i leczone.

Objawy

Niedokrwienie jelit może być ostre lub przewlekłe, a objawy każdego z nich są nieco inne.

Ostre niedokrwienie jelit

Ból spowodowany ostrą niedrożnością naczyń jelitowych zwykle zlokalizowany jest w okolicy pępka. Objawy są na tyle poważne, że osoby cierpiące na tę chorobę praktycznie zawsze będą szukać natychmiastowej pomocy medycznej.

Niedokrwienie jelit czasami powoduje śmierć części jelita cienkiego lub grubego – stan zwany zawałem jelit. Zawał jelita powoduje, że zawartość jelita przedostaje się do jamy brzusznej, powodując stan zapalny i infekcję (stan zwany zapaleniem otrzewnej). Zapalenie otrzewnej, stan zagrażający życiu, jest niezwykle bolesny i towarzyszą mu nudności, wymioty, gorączka oraz sztywny, bardzo tkliwy brzuch.

Przewlekłe niedokrwienie jelit

Niedokrwienie jelit może być również łagodniejszym, bardziej przewlekłym stanem. Ta łagodniejsza forma spowodowana jest częściowymi zatorami tętnic zaopatrujących jelita w wyniku blaszek miażdżycowych.

Osoby z przewlekłym niedokrwieniem jelit często doświadczają przerywanego, tępego, nieokreślonego bólu brzucha po zjedzeniu posiłku. Ból pojawia się po jedzeniu, ponieważ jelita wymagają większego przepływu krwi podczas trawienia, a częściowo zablokowane tętnice nie są w stanie dostarczyć tej dodatkowej krwi.

Osoby z tą łagodniejszą postacią niedokrwienia jelit często nie zwracają się o pomoc lekarską od razu, a zamiast tego mogą podświadomie ograniczać posiłki, aby uniknąć dyskomfortu. Często mają znaczną utratę wagi, zanim w końcu zwrócą się o pomoc do lekarza. Niestety, wielu nigdy nie otrzymuje oceny medycznej, dopóki w końcu nie rozwinie się ostre niedokrwienie jelit.

Powoduje

Niedokrwienie jelit zwykle występuje, gdy jedna z dwóch głównych tętnic zostaje zablokowana: tętnica krezkowa górna (SMA), która zaopatruje większość jelita cienkiego; lub tętnica krezkowa dolna (IMA), główny dostawca jelita grubego. Czasami zablokowanie drenażu żylnego z jelit może również prowadzić do niedokrwienia jelit.

Istnieje kilka ogólnych stanów naczyniowych, które mogą powodować ostre niedokrwienie jelit. Obejmują one:

• Zator tętniczy: zator — skrzep krwi, który odrywa się i przechodzi przez krążenie — może utknąć w tętnicy krezkowej, powodując blokadę. Ponieważ zator jest zwykle nagłym zdarzeniem, objawy są zwykle ostre i dość poważne. Szacuje się, że zator jest przyczyną około połowy przypadków niedokrwienia jelit.

• Zakrzepica tętnicza: zakrzep (skrzep krwi, który tworzy się w naczyniu krwionośnym) prawdopodobnie odpowiada za 25% przypadków ostrego niedokrwienia jelit. Podobnie jak w przypadku zakrzepicy tętnic wieńcowych, zakrzepica tętnic krezkowych wydaje się występować, gdy pęknie blaszka miażdżycowa w wyściółce tętnicy. Tak jak osoby z chorobą wieńcową często doświadczają przerywanej dławicy piersiowej podczas wysiłku przed faktycznym zawałem serca, tak osoby z zakrzepicą tętnicy krezkowej często opisują wcześniejsze objawy okresowego bólu brzucha po posiłkach – tak zwanej „dławicy jelitowej”.

• Zakrzepica żylna: Jeśli jedna z żył odprowadzających krew z jelit (żyły krezkowe) zostanie zablokowana, przepływ krwi przez zaatakowaną tkankę jelitową znacznie spowalnia, prowadząc do niedokrwienia jelit. Ten stan jest najczęściej obserwowany u osób, które niedawno przeszły operację jamy brzusznej lub raka.

• Nieokluzyjne niedokrwienie jelit: Czasami przepływ krwi przez tętnice krezkowe znacznie spada bez żadnych lokalnych zatorów. Ten stan jest zwykle obserwowany u osób poważnie chorych i we wstrząsie, najczęściej z powodu ciężkiej choroby serca lub sepsy. W tych katastrofalnych warunkach krążąca krew jest przepychana z „nieżyciowych” narządów na rzecz serca i mózgu, w wyniku czego może wystąpić niedokrwienie jelit.

Czynniki ryzyka

Prawie każda postać choroby serca, choroby naczyń lub zaburzeń krzepnięcia krwi może zwiększać ryzyko rozwoju niedokrwienia jelit.

W szczególności ryzyko niedokrwienia jelit wzrasta wraz z:

• Choroba serca: Obejmuje to chorobę zastawki serca, migotanie przedsionków lub kardiomiopatię. Warunki te umożliwiają powstawanie zakrzepów krwi w sercu, które mogą następnie ulec embolizacji. Chociaż udar jest głównym problemem lekarzy i pacjentów, gdy w sercu tworzą się skrzepy krwi, zator z serca może również powodować ostre niedokrwienie jelit.

• Choroba tętnic obwodowych (PAD): Gdy PAD obejmuje tętnice krezkowe, może wystąpić niedokrwienie jelit.

• Zaburzenia krzepnięcia krwi: Dziedziczne zaburzenia krzepnięcia krwi, takie jak czynnik V Leiden, stanowią większość osób z niedokrwieniem jelit bez podstawowej choroby naczyń.

• Hipowolemia lub mała objętość krwi: Zmniejszona objętość krwi może być spowodowana nadmiernym krwawieniem, ciężkim odwodnieniem lub wstrząsem sercowo-naczyniowym i może powodować nieokluzyjne niedokrwienie jelit.

• Zapalenie naczyń krwionośnych: Zapalenie naczyń (zapalenie naczyń krwionośnych) może być wywołane przez infekcje lub zaburzenia autoimmunologiczne, takie jak toczeń. Zapalenie naczyń może prowadzić do zakrzepicy tętnic krezkowych.

Diagnoza

Kluczem do zdiagnozowania ostrego niedokrwienia jelit jest przemyślenie przez lekarza diagnozy, a następnie wykonanie odpowiednich testów, aby ją potwierdzić lub wykluczyć.

Kluczowym objawem niedokrwienia jelit jest ból brzucha. Istnieje jednak wiele schorzeń powodujących ból brzucha, więc aby lekarz mógł skoncentrować się na możliwości niedokrwienia jelit, musi być zawsze gotowy do rozważenia tej diagnozy.

Osoby z niedokrwieniem jelit często mają bardzo niewiele wyników w badaniu fizykalnym i w rzeczywistości młodych lekarzy uczy się myśleć o tym stanie za każdym razem, gdy pacjent skarży się na silny ból, który jest nieproporcjonalny do wyników fizycznych. Stopień zaniepokojenia lekarza powinien wzrosnąć u pacjentów z niewyjaśnionym nagłym bólem brzucha, u którego występują również czynniki ryzyka niedokrwienia jelit oraz u pacjentów, którzy zgłaszają ból brzucha po posiłkach w wywiadzie.

Po uznaniu niedokrwienia jelit za rozsądną możliwość natychmiastowego przeprowadzenia specjalistycznych badań obrazowych jamy brzusznej. W wielu przypadkach badanie CT jamy brzusznej lub rezonans magnetyczny może pomóc w postawieniu diagnozy. W celu potwierdzenia diagnozy często wymagana jest angiografia CT (skan CT w połączeniu z wstrzyknięciem barwnika do żyły) lub konwencjonalna arteriografia (technika cewnikowania, w której barwnik wstrzykuje się do tętnicy i wykonuje się prześwietlenia).

Jeśli podejrzenie ostrego niedokrwienia jelit jest wystarczająco wysokie lub jeśli występują objawy zapalenia otrzewnej lub niestabilności sercowo-naczyniowej, przed postawieniem ostatecznej diagnozy może być konieczna natychmiastowa operacja rozpoznawcza.

Leczenie

W leczeniu ostrego niedokrwienia jelit ważne jest jak najszybsze ustabilizowanie stanu pacjenta, jednocześnie pracując nad przywróceniem przepływu krwi do jego jelit.

Zazwyczaj podaje się płyny w celu przywrócenia i utrzymania krążenia krwi, kontrolę bólu uzyskuje się za pomocą opioidów, podaje się antybiotyki, aby zapobiec przeciekowi bakterii jelitowych do jamy brzusznej, które powodują zapalenie otrzewnej, oraz podaje się leki przeciwzakrzepowe, aby zapobiec dalszemu krzepnięciu krwi.

W przypadku pojawienia się oznak pogorszenia stanu lub zapalenia otrzewnej należy natychmiast wykonać operację usunięcia obumierającego fragmentu jelita i chirurgicznie przywrócić przepływ krwi przez niedrożną SMA lub IMA.

Jeśli operacja w trybie nagłym nie jest wymagana, opcje przywrócenia przepływu krwi obejmują leki przeciwzakrzepowe, operację bajpasów, angioplastykę i stentowanie lub podawanie leków „rozbijających skrzepy”. Optymalny wybór może być trudny i często wymaga podejścia zespołowego z udziałem gastroenterologa, kardiologa i chirurga.

U osoby, u której zdiagnozowano przewlekłą dusznicę bolesną jelit, to jest częściowe zamknięcie SMA lub IMA spowodowane przez blaszkę miażdżycową, leczenie można przeprowadzić za pomocą operacji pomostowania lub angioplastyki i stentowania. Zabieg ten ułatwi spożywanie posiłków bez objawów i powinien zapobiec wystąpieniu ostrego niedokrwienia jelit.

Wyniki

Ostre niedokrwienie jelit jest ciężkim stanem chorobowym, który może być trudny do szybkiego zdiagnozowania i trudny do leczenia. Niestety, ryzyko zgonu z tym schorzeniem jest dość wysokie – zbliża się do 50% – ale ryzyko wydaje się być znacznie niższe u osób, u których zdiagnozowano szybko.

Gdy osoba z ostrym niedokrwieniem jelit zostanie wyleczona i ustabilizowana, długoterminowe wyniki zależą w dużej mierze od charakteru podstawowego problemu sercowo-naczyniowego (lub innych schorzeń), które w pierwszej kolejności doprowadziły do ​​niedokrwienia jelit.

W każdym razie powrót do zdrowia po ostrym niedokrwieniu jelit może być wyzwaniem. Osoby te są zwykle starsze i zwykle cierpią na istotną chorobę sercowo-naczyniową. Mogą również mieć tymczasową (lub w niektórych przypadkach stałą) kolostomię lub ileostomię, jeśli wymagana była częściowa resekcja jelita.

We wszystkich przypadkach będą potrzebować dokładnego leczenia wszelkich podstawowych schorzeń sercowo-naczyniowych, które przyczyniły się do ich niedokrwienia jelit. Będą również potrzebować pełnej oceny przyczyniających się czynników ryzyka – w tym nadciśnienia, cholesterolu, otyłości, palenia i cukrzycy – i będą musieli agresywnie nimi zarządzać.

Niedokrwienie jelit jest poważnym stanem spowodowanym zmniejszonym dopływem krwi do części jelita. Chociaż stan może rozpocząć się od łagodnych objawów, może prowadzić do katastrofalnych skutków. Wczesna diagnoza i leczenie są kluczem do pomyślnego wyniku.