Rola punktów przetargowych w diagnozowaniu fibromialgii

Od 1990 r. fibromialgię diagnozowano głównie na podstawie obecności tkliwych punktów, małych obszarów ciała znajdujących się w pobliżu (ale nie na) stawu, które powodują ból po naciśnięciu. Chociaż nie ma wątpliwości, że tkliwe punkty są charakterystyczne dla fibromialgii, badania od dawna kwestionują ich zdolność do prawidłowego diagnozowania choroby. W odpowiedzi American College of Rheumatology (ACR) zrewidowało swoje wytyczne dotyczące diagnozy w 2010 r. i ponownie w 2016 r., zastępując egzamin punktów tkliwych dwoma oddzielnymi testami, które charakteryzują ogólne objawy objawowe.

Charakterystyka punktów przetargowych

Punkty tkliwe są definiowane przez ACR jako 18 dwustronnych punktów na ciele — dziewięć po jednej stronie i dziewięć po drugiej — gdzie ból można wyczuć bezpośrednio pod skórą po naciśnięciu. Nie należy ich mylić z punktami spustowymi, które po naciśnięciu powodują ból w innej części ciała.

Chociaż ból w punkcie tkliwym nie jest głęboko odczuwany, może być jednak intensywny. Chociaż możesz mieć inne punkty bólu na swoim ciele, są one wspólne dla większości osób z fibromialgią.

Punkt przetargu może być tak mały, jak jeden grosz i zmieniać intensywność i położenie. Dziewięć dwustronnych punktów tkliwych znajduje się na następujących częściach ciała:

• Dolne przednie mięśnie szyi
• Górna część klatki piersiowej tuż pod obojczykiem
• Tył szyi w mięśniach u podstawy czaszki
• Mięśnie czworoboczne tylnych barków
• Mięśnie nadgrzebieniowe w okolicy łopatki
• Na zewnątrz łokcia, gdzie ścięgna przyczepiają się do kości
• Górna zewnętrzna ćwiartka mięśnia pośladkowego pośladków
• Poza biodrem
• Wewnętrzne kolano

Wyzwanie diagnozy

Fibromialgia to stan, który powoduje rozległy przewlekły ból, głównie mięśni, ścięgien i tkanki łącznej. Czasami określany jako reumatyzm mięśniowy lub zespół reumatyczny, różni się od zapalenia stawów i innych chorób reumatycznych układu mięśniowo-szkieletowego tym, że nie powoduje uszkodzeń stawów.

Ponieważ przyczyna fibromialgii jest wciąż nieznana, jej diagnoza może być bardzo trudna. Co więcej, od dawna toczy się debata na temat tego, jakie kryteria mogą ostatecznie zdiagnozować chorobę.

Zgodnie z wytycznymi ACR z 1990 r. fibromialgię można było ostatecznie zdiagnozować na podstawie obecności punktów tkliwych. Aby potwierdzić punkt tkliwy, pracownik służby zdrowia albo naciska punkt palcem, albo używa urządzenia zwanego dolorymetrem, które może zmierzyć dokładną wielkość zastosowanego nacisku. Pozytywny wynik to taki, w którym wyzwalany jest ból.

Diagnoza fibromialgii zostałaby potwierdzona, gdybyś odczuwał ból w co najmniej 11 z 18 punktów tkliwych i miał rozległy ból we wszystkich czterech kwadrantach ciała przez co najmniej trzy miesiące.

Ograniczenia tych wytycznych szybko dostrzegli reumatolodzy, których pacjenci często nie spełniali kryteriów. Ponieważ ból związany z fibromialgią może zmieniać swoją wielkość i lokalizację, wielu pracowników służby zdrowia zaczęło się zastanawiać, czy punkty tkliwe lepiej nadają się do charakteryzowania zaostrzeń choroby, a mniej do diagnozowania samej choroby.

Zmiany w kryteriach diagnostycznych

Ze względu na braki w kryteriach diagnostycznych ACR wydał w 2010 r. nowe wytyczne, wyłączające z procesu punkty przetargowe. W ich miejsce ACR wprowadził dwa oddzielne narzędzia oceny: wskaźnik bólu rozpowszechnionego (WPI) i skalę nasilenia objawów (SS).

WPI to ankieta, w której pyta się Cię, czy w ciągu ostatniego tygodnia doświadczyłeś bólu w którejkolwiek z 19 części ciała. Każda odpowiedź „tak” otrzymuje wynik 1 za możliwą maksymalną liczbę 19.

SS jest kwestionariuszem używanym do oceny ciężkości czterech różnych objawów (zmęczenia, nieodświeżonego snu, objawów poznawczych i objawów fizycznych) w skali od 0 do 3 z możliwym maksymalnym wynikiem 12.

Aby ostatecznie zdiagnozować fibromialgię, Twój lekarz musiałby potwierdzić wszystkie poniższe informacje:

• albo WPI 7 lub więcej z SS 5 lub więcej LUB WPI od 3 do 6 z SS 9 lub więcej
• Utrzymujące się objawy na podobnym poziomie przez co najmniej trzy miesiące
• Brak innego wyjaśnienia objawów

Te nowe kryteria przeniosły punkt ciężkości z konkretnego bólu w danym momencie na ogólną charakterystykę stanu chorobowego. Według badań opublikowanych w czasopiśmie Arthritis Care & Research, to nowe kryterium było w stanie uchwycić 88,1 procent osób z fibromialgią bez potrzeby egzaminu czuciowego.

Uznano to za znaczną poprawę w porównaniu z poprzednimi kryteriami, dla których wczesne badania sugerowały, że punkty tkliwe, użyte oddzielnie, mogą dać prawidłową diagnozę tylko w 50 procentach przypadków.

Diagnoza różnicowa

Prawdopodobnie najważniejszą częścią diagnozy fibromialgii jest wykluczenie wszystkich innych przyczyn przewlekłego, rozległego bólu. Dopóki nie zostaną zbadane i wykluczone wszystkie inne wyjaśnienia, dodatni WPI i SS mogą dawać jedynie wstępną diagnozę.

To tylko niektóre z chorób, które reumatolog może zbadać w oparciu o Twój wiek, płeć, historię medyczną i współwystępujące choroby:

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
• Wirusowe zapalenie wątroby typu C
• Niedoczynność tarczycy
• Toczeń
• Stwardnienie rozsiane
• Miastenia gravis
• Poliamigrafia reumatyczna
• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Twardzina
• Zespół Sjogrena

Chociaż diagnoza fibromialgii nie zależy już od egzaminu z tkliwych punktów, test nadal może być używany do wspomagania diagnozy i terapii medycznej.

Jednocześnie zrozumienie pojęcia punktów tkliwych może pomóc ci w ustaleniu wyjaśnienia bólu, który inni mogą nalegać, że jest „wszystko w twojej głowie”. Może zapewnić kontekst potrzebny do dokładnego opisania bólu i innych objawów swojemu lekarzowi rodzinnemu lub, jeszcze lepiej, reumatologowi.