Tamoksyfen w zapobieganiu nawrotom raka piersi

Tamoksyfen, znany również pod marką Nolvadex, jest jednym z częściej przepisywanych leków stosowanych w zapobieganiu nawrotom raka piersi. Odpowiednio stosowany może zmniejszyć ryzyko rozwoju raka piersi w drugiej piersi o około 50 procent.KątLek może być również stosowany w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju raka piersi u niektórych kobiet lub spowolnienia rozwoju przerzutowego raka piersi.

Tamoksyfen jest lekiem o działaniu zarówno antyestrogenowym, jak i estrogenopodobnym, w zależności od rodzaju tkanki, na którą wpływa. Jest klasyfikowany jako selektywny modulator receptora estrogenowego (SERM), wraz z lekiem Evista (raloksyfen) i w kilku przypadkach uważany za inhibitor aromatazy (AI).

Wskazania

Istnieją trzy podstawowe zastosowania tamoksyfenu:

• U kobiet i mężczyzn, u których zdiagnozowano raka piersi z dodatnim receptorem estrogenowym we wczesnym stadium po zabiegu chirurgicznym, chemioterapii i/lub radioterapii w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu
• U kobiet i mężczyzn z rozpoznaniem raka piersi z ekspresją receptorów hormonalnych w zaawansowanym stadium lub z przerzutami
• Do pierwotnej profilaktyki raka piersi u osób ze zwiększonym ryzykiem zachorowania (czyli osób, które przeżyły raka)

Tamoksyfen zwykle nie jest uważany za korzystny dla chorych na raka piersi bez estrogenu lub progesteronu. Jeśli Twój nowotwór jest receptorem estrogenowym, a także HER2-dodatnim, Twój lekarz może zalecić tamoksyfen (lub inhibitor aromatazy), lek ukierunkowany na HER2, taki jak Herceptin, lub oba, w zależności od konkretnej sytuacji.

Ponieważ 99% raków piersi u mężczyzn ma receptory estrogenowe, zaleca się terapię hormonalną w przypadku większości męskich nowotworów piersi. Tamoksyfen jest terapią hormonalną z wyboru we wczesnym stadium raka piersi (chyba że lek nie jest tolerowany lub z jakiegoś powodu nie powinien być stosowany) zgodnie z wytycznymi 2020. Inaczej jest w przypadku kobiet, które mają do wyboru tamoksyfen lub inhibitor aromatazy (dla kobiet po menopauzie lub przed menopauzą, które są również leczone terapią supresji jajników).

Korzyści

Tamoksyfen został zatwierdzony w 1998 roku i od tego czasu okazał się skuteczny w leczeniu raka piersi u milionów ludzi. Nadal jest uważana za doskonałą opcję, jeśli jesteś przed menopauzą lub jesteś po menopauzie i nie możesz przyjmować inhibitora aromatazy.

Stosowany po pierwotnym leczeniu (np. zabiegu chirurgicznym) może zmniejszyć ryzyko nawrotu raka piersi o połowę, jeśli nowotwór miał receptor estrogenowy. Lek nadal przynosi tę korzyść nawet po zaprzestaniu jego przyjmowania.

Może również zmniejszyć ryzyko zachorowania na inny nowotwór tej samej piersi lub nowy nowotwór drugiej piersi nawet o 50 procent.KątKąt

W przeciwieństwie do działania antyestrogenowego na tkankę piersi, tamoksyfen ma podobne do estrogenów działanie na kości. Dlatego tamoksyfen (podobnie jak Evista) może pomóc spowolnić lub zatrzymać utratę masy kostnej. Tamoksyfen może również obniżać poziom cholesterolu, w szczególności cholesterolu LDL.

Redukcja późnych nawrotów

Chociaż wiele osób kojarzy przeżycie 5 lat po raku piersi z wyleczeniem, jest to dalekie od prawdy. W rzeczywistości, u osób z guzami z obecnością receptorów estrogenowych prawdopodobieństwo nawrotu raka jest większe po 5 latach niż w ciągu pierwszych 5 lat. Dzieje się tak nawet w przypadku bardzo małych guzów bez węzłów chłonnych. Na szczęście, chociaż chemioterapia nie wydaje się zmniejszać ryzyka późnych nawrotów, tamoksyfen tak, a badanie z 2019 r. wykazało, że tamoksyfen zmniejsza ryzyko nawrotu do 15 lat po początkowej diagnozie.KątKąt

Jak to działa

Komórki raka piersi z receptorem estrogenowym są zasilane estrogenem. Estrogen w organizmie wiąże się z białkami na powierzchni tych komórek (receptory estrogenowe), sygnalizując komórce podział i wzrost. Tamoksyfen wiąże się z tym receptorem, zasadniczo głodząc komórki rakowe.

Tamoksyfen jest rozkładany na metabolit zwany endoksyfenem przez enzym CYP2D6 cytochromu P450. (Istnieją również inne enzymy, takie jak CYP3A4, ale prawdopodobnie najbardziej znaczący jest CYP2D6.) Endoksyfen jest 30 do 100 razy skuteczniejszy w hamowaniu wzrostu komórek związanych z estrogenem niż tamoksyfen i jest głównym związkiem odpowiedzialnym za jego działanie.KątZ tego powodu możesz usłyszeć tamoksyfen określany jako „prolek”.

Wszystko, co zmniejsza aktywność CYP2D6, może skutkować zmniejszoną ilością aktywnego metabolitu. Zmniejszona aktywność enzymu może wystąpić, jeśli przyjmujesz inne leki lub jeśli masz szczególne zmiany genetyczne, które powodują, że enzym jest mniej aktywny.

Wpływ twojej genetyki

Istnieje spektrum działania enzymu CYP2D6, co skutkuje różnicami w metabolizmie leków. Przegląd badań wykazał, że osoby intensywnie metabolizujące wydają się mieć lepsze wyniki niż osoby słabo metabolizujące.KątOgólnie rzecz biorąc, około 20 procent ludzi ma zmniejszoną aktywność tego enzymu.

Dostępne są komercyjne zestawy testów do genotypowania genotypowania CYP2D6, ale tych testów zwykle nie wykonuje się u kobiet leczonych tamoksyfenem w przypadku raka piersi z dodatnim receptorem estrogenowym. Innymi słowy, prawdopodobnie nie będziesz wiedział, czy ten problem dotyczy Ciebie.

Jest to również obszar kontrowersji i niektórzy badacze uważają, że obecność innego enzymu, CYP3A4*22, może kompensować zmniejszenie stężenia endoksyfenu związane z niską aktywnością CYP2D6.

Badanie z 2019 r. opublikowane w Journal of Clinical Oncology może uspokajać tych, którzy zastanawiają się, czy są słabymi metabolizatorami.KątW tym badaniu naukowcy nie stwierdzili związku między genotypami CYP2D6 lub stężeniami endoksyfenu a wynikami klinicznymi osób z rakiem piersi we wczesnym stadium, które były leczone tamoksyfenem.

Warto zauważyć, że aktywność CYP2D6 jest zwykle wyższa w miesiącach letnich (w pewnym stopniu zależy od witaminy D), a testowanie witaminy D jest ważne dla kobiet żyjących z rakiem piersi.

Tamoksyfen kontra inhibitory aromatazy

Inhibitory aromatazy są również stosowane w zapobieganiu nawrotom raka piersi.KątLeki z tej klasy obejmują Aromasin (eksemestan), Arimidex (anastrozol) i Femara (letrozol). Istnieje kilka różnic między tymi lekami a tamoksyfenem, które dyktują, kto może z nich skorzystać i jakie niosą ze sobą ryzyko.

Skuteczność u kobiet przed menopauzą

U kobiet przed menopauzą większość estrogenu w organizmie jest wytwarzana przez jajniki. Po menopauzie głównym źródłem estrogenów jest konwersja androgenów (produkowanych w nadnerczach) do estrogenów. Inhibitory aromatazy działają poprzez blokowanie tej konwersji, zmniejszając w ten sposób poziom estrogenu.

Ponieważ inhibitory aromatazy nie działają na estrogen wytwarzany przez jajniki, są nieskuteczne przed menopauzą, chyba że kobieta została poddana terapii supresji jajników.KątNie dotyczy to jednak tamoksyfenu.

Ryzyko nawrotu

W przypadku kobiet po menopauzie lub przed menopauzą, które otrzymały terapię hamującą jajniki, inhibitor aromatazy może oferować większe korzyści w zmniejszaniu ryzyka nawrotu. Jest to jeden z powodów, dla których onkolodzy mogą zalecać zmianę na inhibitor aromatazy po osiągnięciu menopauzy lub leczenie supresji jajników w celu wywołania menopauzy.

Utrata kości

Inhibitory aromatazy również powodują objawy menopauzy, ale mogą przyspieszać utratę masy kostnej, zamiast ją zmniejszać, jak tamoksyfen. Ból kości i stawów może wystąpić w przypadku obu klas leków, ale jest znacznie częstszy w przypadku inhibitorów aromatazy.

Koszt

Pod względem kosztów terapia tamoksyfenem jest zwykle znacznie tańsza niż którykolwiek z inhibitorów aromatazy.KątKąt

Skutki uboczne

Wiele typowych skutków ubocznych tamoksyfenu jest zasadniczo takich samych jak te, które występują podczas menopauzy, kiedy w organizmie występuje zmniejszona ilość estrogenu.

Częste działania niepożądane tamoksyfenu obejmują:

• Uderzenia gorąca
• Nocne poty
• Suchość pochwy
• Upławy
• Zmniejszone libido

Uderzenia gorąca są w rzeczywistości związane z lepszym przeżyciem z powodu raka piersi.KątKąt

Zagrożenia

Działanie tamoksyfenu na tkankę endometrium może zwiększać ryzyko raka macicy. Ryzyko jest największe u kobiet po menopauzie, ale nadal jest rzadkie. Kobiety przed menopauzą leczone tamoksyfenem nie mają zwiększonego ryzyka raka macicy i nie wymagają dodatkowego monitorowania poza rutynową opieką ginekologiczną.KątKąt

Tamoksyfen może również zwiększać ryzyko powstania zakrzepów krwi w nogach (zakrzepica żył głębokich) lub w płucach (zator tętnicy płucnej). W tej chwili nie jest to pewne, ale tamoksyfen może również zwiększać ryzyko zawału serca lub udaru mózgu.

Interakcje i przeciwwskazania

Podobnie jak w przypadku wielu leków, istnieją sytuacje, w których nie należy stosować tamoksyfenu lub należy zachować ostrożność.

Ze względu na sposób, w jaki jest metabolizowany, tamoksyfen może wchodzić w interakcje zarówno z niektórymi popularnymi lekami na receptę, jak i bez recepty. Porozmawiaj ze swoim lekarzem o wszelkich innych lekach, których używasz i upewnij się, że twój farmaceuta również jest świadomy. W szczególności kilka leków przeciwdepresyjnych, a także dostępnych bez recepty leków przeciwalergicznych może zmniejszać skuteczność tamoksyfenu.

Ze względu na stosunkowo wysoki odsetek wad wrodzonych, tamoksyfen nie powinien być stosowany w ciąży, a lek należy odstawić co najmniej dwa miesiące przed próbą zajścia w ciążę.

Jak długo należy to brać

Opierając się na wyraźnych dowodach z dwóch dużych randomizowanych badań klinicznych III fazy (ATLAS i atTom), 10-letnie, a nie 5-letnie leczenie uzupełniające tamoksyfenem wiąże się z mniejszym ryzykiem nawrotu i zmniejszeniem śmiertelności z powodu raka piersi.

To zmniejszenie nawrotów raka piersi należy porównać z potencjalnymi skutkami ubocznymi dla każdej osoby. Na przykład, jeśli twój rak ma stosunkowo wysokie ryzyko nawrotu (np. jeśli węzły chłonne są dodatnie), korzyści z dłuższego leczenia mogą wyraźnie przewyższać ryzyko. W przeciwieństwie do tego, jeśli twój guz ma bardzo niskie ryzyko nawrotu, potencjalne niepożądane skutki tamoksyfenu (takie jak skrzepy krwi) mogą przewyższać potencjalne korzyści.

W przypadku mężczyzn z rakiem piersi we wczesnym stadium zaleca się stosowanie tamoksyfenu przez 5 lat, z opcją kontynuacji leczenia przez kolejne 5 lat u osób z wysokim ryzykiem nawrotu.KątKąt

Tamoksyfen może być ratunkiem dla niektórych kobiet z rakiem piersi. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków, istnieje jednak potencjalne ryzyko i skutki uboczne. Ścisła współpraca z lekarzem podczas przyjmowania tego leku zapewni, że złapiesz wszelkie problemy, które mogą się pojawić.