Inhibitory anty-TNF dla IBD podczas ciąży

Kluczową troską kobiet z nieswoistym zapaleniem jelit (IBD), które chcą założyć rodzinę, jest to, jak zarządzać przyjmowanymi lekami podczas ciąży. Największą szansą na zdrową ciążę, poród i dziecko jest remisja IBD w momencie poczęcia.

„Zasada trzech części” jest często dyskutowana w przypadku ciąży i IBD: jedna trzecia pacjentek wyzdrowieje w czasie ciąży, jedna trzecia pozostanie taka sama, a jedna trzecia pogorszy się.

Dla wielu kobiet z IBD osiągnięcie remisji i jej utrzymanie oznacza przyjmowanie leków wraz ze zmianami stylu życia lub alternatywnymi i uzupełniającymi terapiami, które są częścią ich ogólnego planu leczenia.

W większości przypadków – z wyłączeniem metotreksatu i talidomidu – powszechnie stosowane leki stosowane w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego są uważane za bezpieczne podczas ciąży.

Najnowszą klasyfikacją leków dopuszczonych do stosowania w leczeniu IBD są leki biologiczne, w tym leki na czynniki martwicy nowotworów (TNF), takie jak Humira (adulimubab), Remicade (infliksymab) i Cimzia (certolizumab pegol).

Kiedy można zatrzymać leki biologiczne

Odbyła się debata na temat zaprzestania przyjmowania leków w trzecim trymestrze lub czasu ich podawania, aby dziecko otrzymało możliwie najniższą dawkę leku. Niektóre kobiety wraz z gastroenterologiem i położnikiem mogą zdecydować się na zmianę schematu dawkowania lub odstawienie leków na określony czas.

Inni mogą kontynuować przyjmowanie leków z niewielkimi zmianami lub bez zmian. To indywidualna decyzja, którą należy podjąć po uzyskaniu wszystkich dostępnych informacji i rozważeniu ryzyka zaostrzenia IBD podczas ciąży lub wkrótce po niej.

Wydaje się, że leki biologiczne nie niosą ze sobą zwiększonego ryzyka wad wrodzonych. Istnieją doniesienia o wynikach takich jak przedwczesne porody, poronienia, stan przedrzucawkowy i niska waga urodzeniowa w ciążach, ale nie jest dobrze zrozumiałe, jak duża odpowiedzialność za nie ponosi IBD w porównaniu z lekami na IBD.

Duża krajowa prospektywna kohorta, zwana Rejestrem PIANO, śledziła ciężarne kobiety z IBD, które otrzymywały leki biologiczne w okresie ciąży i do 5 roku życia ich dzieci. Wyniki tego badania były uspokajające i pomoże pacjentom i świadczeniodawcom zaplanować ciążę, w której potrzebny jest lek biologiczny, aby utrzymać pacjentkę w remisji.

Co mówią badania

Przeprowadzono pewne badania, które pokazują, że kobiety, które przestają otrzymywać preparaty Remicade lub Humira w trzecim trymestrze, mogą być bardziej narażone na zaostrzenie IBD w trzecim trymestrze lub po porodzie. Głównym problemem związanym z odstawieniem leku biologicznego w czasie ciąży jest to, że wystąpi zaostrzenie i będzie wymagało leczenia sterydami.

Nie ma danych wskazujących, że kortykosteroidy są bezpieczniejsze w czasie ciąży niż leki biologiczne. Celem jest utrzymanie remisji u kobiet w ciąży przez cały okres ciąży i porodu, ponieważ daje to największą szansę na dobry wynik zarówno dla matki, jak i dziecka.

Dyskusja z lekarzem

Pacjenci i ich świadczeniodawcy powinni omówić czas przyjmowania leków anty-TNF, najlepiej przed poczęciem, ale na pewno na wczesnym etapie ciąży, aby harmonogram przyjmowania leków pokrywał się z porodem. W przypadku kobiet, które weszły w głęboką remisję z IBD, może to wywołać dyskusję na temat zaprzestania stosowania leku biologicznego w czasie ciąży lub opóźnienia podania dawki w trzecim trymestrze do czasu porodu.

Jest to indywidualna decyzja i należy wziąć pod uwagę kilka scenariuszy. Po pierwsze, remisja musi być czymś więcej niż remisją kliniczną – innymi słowy, oznacza to nie tylko „lepsze samopoczucie”, ale także faktyczny brak aktywności choroby. Niektóre z testów, które lekarze mogą wykorzystać do zrozumienia aktywności choroby, obejmują poziom kalprotektyny w kale, ultrasonografię jelita cienkiego lub elastyczną sigmoidoskopię.

Osoby z IBD, które wytworzyły przeciwciała przeciwko jednemu rodzajowi leku biologicznego, mogą dalej rozwijać przeciwciała przeciwko innemu, dlatego ważne jest, aby wziąć pod uwagę ten czynnik przy podejmowaniu decyzji o odstawieniu leku.

Remikada (Infliksymab)

Remicade podaje się we wlewie w regularnych odstępach czasu (zwykle osiem tygodni, ale w niektórych przypadkach można je skrócić do czterech tygodni, jeśli to konieczne). Remicade przenika przez łożysko, więc niemowlęta, których matki otrzymują wlewy leku, również będą miały pewien poziom we krwi. W pierwszym trymestrze transfer przez łożysko jest minimalny. W trzecim trymestrze znacznie się zwiększa.

Powoduje to wiele obaw i zmartwień dla wielu kobiet z IBD, które są w ciąży lub rozważają ciążę. Jednak chociaż badania pokazują, że dzieci urodzone przez matki, które otrzymują Remicade w czasie ciąży, będą miały lek we krwi, dane są uspokajające, że nie ma żadnego związku z problemami krótkoterminowymi lub wadami wrodzonymi.

Baza danych o nazwie Crohn’s Therapy, Resource, Evaluation and Assessment Tool (TREAT) została wykorzystana do śledzenia ciąż, w których matka otrzymała preparat Remicade. Autorzy jednego badania opartego na rejestrze TREAT stwierdzają, że dzieci urodzone przez kobiety, które otrzymały Remicade, miały podobny „stan kliniczny” do dzieci urodzonych przez kobiety z chorobą Crohna, które nie były leczone preparatem Remicade.

Oznacza to, że nie było zauważalnego wzrostu powikłań między obiema grupami. Był jednak jeden problem, który polegał na tym, że w grupie Remicade było mniej żywych urodzeń. Naukowcy donoszą, że ci pacjenci mieli cięższą chorobę i/lub otrzymywali inne leki, i nie jest możliwe, aby wiedzieć, jak bardzo te czynniki wpłynęły na ciążę.

Ponieważ dostępnych jest coraz więcej danych na temat jego stosowania w ciąży, naukowcy specjalizujący się w IBD i ciąży skłaniają się ku uznaniu go za lek niskiego ryzyka.

Pacjenci, wraz ze swoim gastroenterologiem i położnikiem, powinni podejmować decyzje w oparciu o ryzyko i korzyści dla matki i dziecka.

Humira (Adalimumab)

Humira podaje się w zastrzykach w domu, zwykle w odstępach co tydzień lub co drugi tydzień. Niemowlęta, których matki otrzymują zastrzyki Humira w trzecim trymestrze, również będą miały pewien poziom we krwi po urodzeniu, ponieważ lek ten przenika przez łożysko. Transfer przez łożysko w pierwszym trymestrze jest minimalny, ale wzrasta w trzecim trymestrze.

Mimo że Humira znajdzie się we krwi niemowląt dla matek, które otrzymają ją w trzecim trymestrze, badania nie wykazały związku z problemami krótkoterminowymi lub wadami wrodzonymi.

Na podstawie ograniczonych badań Humira wydaje się być bezpieczna w czasie ciąży. Trzy opisy przypadków i rejestr OTIS (Organization for Teratology Information Specialists) prowadzą badaczy specjalizujących się w IBD, aby uznać go za lek niskiego ryzyka w ciąży.

Kobiety w ciąży z IBD będą chciały porozmawiać ze swoimi pracownikami służby zdrowia na temat czasu podawania dawek Humira w trzecim trymestrze lub tuż przed porodem, w oparciu o ryzyko i korzyści dla matki i dziecka.

Cimzia (Certolizumab Pegol)

Cimzia podaje się w zastrzykach w domu, zwykle w odstępach około czterech tygodni. Dawka nasycająca jest zwykle podawana w dwóch wstrzyknięciach po 200 mg każde w dniu 0 (dzień 0), tygodniu drugim (dzień 14) i tygodniu czwartym (dzień 28). Następnie co cztery tygodnie (28 dni) podaje się dwa wstrzyknięcia po 200 mg. Cimzia różni się od Remicade i Humira (które są aktywnie transportowane przez łożysko), ponieważ lek ten jest transportowany biernie przez łożysko.

Oznacza to, że mniej leku jest przekazywane dziecku przez matkę, co czyni go potencjalnie bardziej atrakcyjnym dla osób, które rozważają zmianę leczenia przed ciążą lub w jej trakcie. Jednak ważne jest, aby rozważyć wszystkie aspekty leku przed wprowadzeniem zmiany, w tym możliwość utrzymania remisji (co jest najważniejszym czynnikiem w planowaniu ciąży z IBD).

Cimzia jest uważana za lek o niskim ryzyku w czasie ciąży, ponieważ ilość leku, która jest przekazywana niemowlęciu w trzecim trymestrze ciąży, jest niewielka. Badanie opublikowane w 2019 roku, w którym przyglądano się skutkom działania Cimzia na ponad 11 000 ciężarnych kobiet i ich dzieci, potwierdziło, że lek nie stwarza również znaczących problemów.

Większość kobiet rozważających ciążę chce mieć możliwość odstawienia wszystkich leków, ale z IBD i innymi chorobami autoimmunologicznymi, które mogą nie być najlepszym sposobem działania. Nie zaleca się zaprzestania przyjmowania leków na IBD bez wcześniejszego omówienia z pracownikami służby zdrowia, w jaki sposób ta decyzja może wpłynąć na chorobę (i rzeczywiście na ciążę).

Nie wykazano, aby leki anty-TNF niosły za sobą zwiększone ryzyko wad wrodzonych, a większość ekspertów IBD uważa je za bezpieczne w czasie ciąży. Koniecznie porozmawiaj ze swoim lekarzem i pracownikami służby zdrowia, aby ustalić najlepszy sposób postępowania.