Definicja konieczności medycznej w ubezpieczeniu zdrowotnym

Plany ubezpieczenia zdrowotnego zapewniają ochronę tylko dla usług związanych ze zdrowiem, które określają lub określają jako niezbędne z medycznego punktu widzenia.

Na przykład Medicare definiuje medycznie niezbędne jako: „Usługi lub materiały, które są potrzebne do diagnozowania lub leczenia twojego stanu zdrowia i które spełniają przyjęte standardy praktyki medycznej”. Konieczność medyczna odnosi się do decyzji zawartej w Twoim planie zdrowotnym, że Twoje leczenie, badanie lub procedura są niezbędne dla Twojego zdrowia lub leczenia zdiagnozowanego problemu medycznego.

Większość planów zdrowotnych nie pokrywa kosztów świadczeń zdrowotnych, które uznają za niekonieczne z medycznego punktu widzenia. Najczęstszym przykładem jest zabieg kosmetyczny, taki jak wstrzykiwanie leków (takich jak Botox) w celu zmniejszenia zmarszczek na twarzy lub operacja plastyki brzucha. Wiele firm ubezpieczeniowych nie pokrywa również procedur, które uznają za eksperymentalne lub nie udowodniono ich działania.

Ale zabiegi „kosmetyczne” wykonywane w celach regeneracyjnych są generalnie objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, takie jak rekonstrukcja piersi po mastektomii, operacja plastyczna po urazie lub naprawa wad wrodzonych, takich jak rozszczep podniebienia.

Kryteria określania konieczności medycznej

Ubezpieczyciele Medicare i prywatni stosują różne kryteria ustalania, czy dana procedura jest konieczna z medycznego punktu widzenia, w zależności od sytuacji pacjenta. Medicare korzysta z krajowych ustaleń dotyczących pokrycia oraz prywatne plany Medicare (tj. Medicare Advantage) wykorzystują Lokalne Ustalenia Pokrycia w celu zapewnienia spełnienia kryteriów konieczności medycznej.

Prywatni ubezpieczyciele oferujący plany inne niż Medicare mogą ustalać własne kryteria (które mogą, ale nie muszą, odzwierciedlać kryteria Medicare), chociaż są one zobowiązane do zapewnienia ubezpieczenia zgodnego ze stanowymi i federalnymi przepisami dotyczącymi świadczeń.

W przypadku indywidualnych i małych grupowych planów zdrowotnych z datą wejścia w życie stycznia 2014 r. lub później, obejmuje to pokrycie podstawowych świadczeń zdrowotnych określonych w ustawie o przystępnej cenie. Jednak stany określają dokładne standardy, które plany muszą spełnić, aby zachować zgodność z podstawowymi wymaganiami dotyczącymi świadczeń zdrowotnych.

Medyczne zastosowania marihuany

Używanie marihuany z powodów medycznych jest ważnym przypadkiem „konieczności medycznej”. Konopie indyjskie to roślina zawierająca aktywne składniki, o których chorzy często informują, że są skuteczne w kontrolowaniu bólu w różnych stanach, zwykle o charakterze neuropatycznym, w których zwykłe farmaceutyczne środki przeciwbólowe nie działają dobrze.

Medyczna marihuana po raz pierwszy stała się legalna na mocy prawa stanowego wraz z uchwaleniem Propozycji Kalifornii 215 w 1996 roku. Od połowy 2021 roku medyczne użycie marihuany jest legalne w 36 stanach i Dystrykcie Kolumbii, a także w czterech z pięciu terytoriów USA.

Jednakże, jako narkotyk z Wykazu I zgodnie z Ustawą o Substancjach Kontrolowanych, marihuana jest nielegalna na mocy prawa federalnego. Narkotyki z Wykazu I są zdefiniowane przez Drug Enforcement Administration jako „nie mają obecnie akceptowanego zastosowania medycznego i mają wysoki potencjał nadużyć”. Co ciekawe, kokaina i metamfetamina są sklasyfikowane jako narkotyki z Wykazu II, co stawia je o jeden szczebel niżej w systemie DEA dotyczącym klasyfikacji „dopuszczalnego zastosowania medycznego i nadużywania lub potencjału uzależnienia”.

Marihuana również nie została zatwierdzona przez FDA, po części dlatego, że jej klasyfikacja według Wykazu 1 utrudniła FDA przeprowadzenie odpowiednich prób w celu określenia bezpieczeństwa i skuteczności. W ciągu ostatnich czterech dekad pojawiły się ponawiane propozycje zmiany klasyfikacji Schedule 1 dla marihuany. I chociaż DEA do tej pory odmówiła zmiany klasyfikacji marihuany, agencja obniżyła ocenę niektórych zatwierdzonych przez FDA produktów CBD (o zawartości THC poniżej 0,1%) z Wykazu 1 do Wykazu 5 w 2018 r.

DEA uzgodniła również w 2016 r., że zwiększy liczbę zatwierdzonych przez DEA obiektów, w których uprawia się marihuanę do celów badawczych. Od 2021 r. wciąż istnieje tylko jedna taka placówka (na Uniwersytecie Mississippi), ale DEA zauważyła w 2019 r., że „dokonują postępów w programie rejestracji dodatkowych hodowców marihuany do badań zatwierdzonych przez władze federalne i będą współpracować z innymi odpowiednimi agencjom federalnym w celu przyspieszenia niezbędnych dalszych kroków”.

Na razie jednak, ze względu na klasyfikację marihuany jako narkotyku z Wykazu I (bez „aktualnie akceptowanego zastosowania medycznego”), jej niezgodność z prawem federalnym i brak jakiejkolwiek aprobaty FDA, plany ubezpieczenia zdrowotnego nie obejmują medycznej marihuany, niezależnie od tego, czy prawo stanowe uzna to za legalne, i niezależnie od tego, czy świadczeniodawca uzna to za medycznie konieczne. Ale niektóre zatwierdzone przez FDA syntetyczne THC mogą być uwzględnione na liście leków objętych ubezpieczeniem zdrowotnym.

Uprzednia autoryzacja, skierowania i zasady sieciowe: sprawdź w swoim planie zdrowotnym

Należy pamiętać, że to, co Ty lub Twój świadczeniodawca określacie jako niezbędne z medycznego punktu widzenia, może nie być zgodne z zasadami ubezpieczenia Twojego planu zdrowotnego. Zanim podejmiesz jakąkolwiek procedurę, zwłaszcza taką, która jest potencjalnie kosztowna, przejrzyj swój podręcznik świadczeń, aby upewnić się, że jest on objęty. Jeśli nie masz pewności, zadzwoń do przedstawiciela obsługi klienta swojego planu zdrowotnego.

Ważne jest również, aby zrozumieć wszelkie zasady, które może mieć Twój plan zdrowotny dotyczące preautoryzacji. Twój plan może wymagać od Ciebie i Twojego świadczeniodawcy opieki zdrowotnej uzyskania zgody od planu opieki zdrowotnej przed wykonaniem procedury innej niż pilna — nawet jeśli jest to uznane za konieczne z medycznego punktu widzenia i objęte planem — w przeciwnym razie plan może odrzucić roszczenie.

W zależności od zasad twojego planu zdrowotnego, być może będziesz musiał uzyskać skierowanie od swojego dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej i/lub otrzymać leczenie od dostawcy usług medycznych w ramach sieci planu zdrowotnego. Jeśli nie zastosujesz się do zasad swojego planu, mogą odmówić roszczenia, nawet jeśli leczenie jest konieczne z medycznego punktu widzenia.

W przypadku niektórych drogich recept Twój plan zdrowotny może zawierać protokół terapii krokowej. Oznaczałoby to, że najpierw musisz wypróbować tańsze leki, a plan zdrowotny zapłaci za droższy lek tylko wtedy, gdy inne opcje nie zadziałają.

Zrozum swoje prawo do odwołania

Plany opieki zdrowotnej mają procedury odwoławcze (umocnione zgodnie z ustawą o przystępnej cenie), które pozwalają pacjentom i ich świadczeniodawcom odwołać się w przypadku odrzucenia wniosku o preautoryzację lub odrzucenia roszczenia.

Chociaż nie ma gwarancji, że odwołanie się powiedzie, ACA gwarantuje Ci prawo do zewnętrznej oceny, jeśli Twoje odwołanie nie zostanie rozpatrzone pozytywnie w ramach wewnętrznego procesu oceny Twojego ubezpieczyciela zdrowotnego, zakładając, że nie masz planu zdrowotnego opartego na dziadku.