Co to jest gwarantowanie emisji po zgłoszeniu roszczenia?

Ubezpieczenie po odszkodowaniu ma miejsce, gdy firma ubezpieczeniowa przyjmuje wniosek o objęcie ubezpieczeniem, a następnie czeka, aż ubezpieczający złoży roszczenie, aby odpowiednio ocenić ryzyko związane z ubezpieczeniem tego konkretnego ubezpieczającego. Ubezpieczenie poszkodowe może mieć miejsce w przypadku każdego rodzaju ubezpieczenia, w tym ubezpieczenia zdrowotnego.

Podstawy ubezpieczenia medycznego

Aby zrozumieć underwriting powypadkowy, musisz najpierw zrozumieć, jak ogólnie działa underwriting medyczny. Podstawową ideą jest to, że firmy ubezpieczeniowe chcą zminimalizować ryzyko poprzez dokładną ocenę historii medycznej wnioskodawcy lub, w przypadku grupy pracodawców, poprzez ocenę ogólnej historii roszczeń grupy.

Ubezpieczenie medyczne umożliwia ubezpieczycielowi całkowite odrzucenie wnioskodawcy, wykluczenie określonych wcześniej istniejących schorzeń lub naliczenie wyższej składki na podstawie historii medycznej.

Od 2014 r. Ustawa o przystępnej cenie (ACA) zakończyła ubezpieczenie medyczne dla indywidualnych/rodzinnych i małych grup głównych medycznych planów zdrowotnych. Osoby fizyczne są teraz ograniczone do rejestracji w zakresie ubezpieczenia tylko podczas otwartej rejestracji lub specjalnego okresu rejestracji wywołanego zdarzeniem kwalifikującym, ale ubezpieczyciele nie mogą w żaden sposób wykorzystywać historii medycznej wnioskodawcy podczas określania uprawnień do ubezpieczenia lub rozpatrywania roszczeń.

Ze względu na ustawę o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA) małe grupowe plany zdrowotne były już gwarantowane. Ale ubezpieczyciele w wielu stanach mogli pobierać składki, które różniły się w zależności od ogólnej historii medycznej grupy, a pracownicy, którzy nie mieli wcześniejszego stałego ubezpieczenia, mogli napotkać okresy oczekiwania, zanim uzyskali ubezpieczenie na istniejące wcześniej schorzenia.

Zgodnie z ACA nic z tego nie jest już dozwolone. Składki dla małych grup nie są oparte na historii medycznej grupy i nie ma już żadnych wcześniejszych okresów oczekiwania (w przypadku planów dla małych grup lub dużych grup).

Underwriting medyczny jest nadal używany, jednak w przypadku krótkoterminowych planów ubezpieczenia zdrowotnego, planów Medigap po zakończeniu początkowego okresu rejestracji danej osoby (niektóre stany zabraniają tego, a są pewne okoliczności, które uruchamiają specjalne okresy rejestracji z gwarantowanymi prawami do emisji), oraz duże grupowe plany zdrowotne (definiowane jako 51 lub więcej pracowników w większości stanów, chociaż Kalifornia, Kolorado, Nowy Jork i Vermont definiują dużą grupę jako 101 lub więcej pracowników).

Należy pamiętać, że ubezpieczenia medyczne dla dużych planów grupowych dotyczą ogólnej historii roszczeń grupy, a nie poszczególnych członków grupy. Underwriting medyczny jest również wykorzystywany do polis ubezpieczeniowych na życie i rentowych.

Czym różni się gwarantowanie ryzyka po zgłoszeniu roszczenia

Ubezpieczyciele Medigap i duże grupowe ubezpieczyciele zdrowotni zwykle dokładają należytej staranności w momencie składania wniosku. Proces, z którego korzystają ubezpieczyciele Medigap, obejmuje zbieranie informacji od wnioskodawcy, jego lekarzy oraz baz danych aptek.

Ten rodzaj procesu był powszechnie stosowany na indywidualnym głównym rynku medycznym, zanim ACA wyeliminowała historię medyczną jako czynnik, z którego mogli skorzystać ubezpieczyciele. Nierzadko zdarzało się, że firma ubezpieczeniowa potrzebowała kilku dni lub nawet kilku tygodni na ustalenie, czy przyjąć kandydata, a jeśli tak, to czy wykluczyć istniejące wcześniej schorzenia lub naliczyć wyższą składkę na podstawie historii medycznej.

Jednak niektórzy ubezpieczyciele polegali częściowo lub całkowicie na ubezpieczeniu po wystąpieniu szkody, co było zasadniczo podejściem typu „poczekamy i zobaczymy” – wystawiając polisę na podstawie podsumowania własnej historii zdrowia wnioskodawcy, ale zastrzegając sobie prawo do zażądania dokumentacji medycznej później, jeśli i kiedy zgłoszono roszczenie.

W tym momencie, jeśli ubezpieczyciel znajdzie dowody na to, że skarżący nie był całkowicie zgodny z prawdą co do swojej historii medycznej, polisa może zostać unieważniona. Zgodnie z ACA unieważnienie jest ograniczone do przypadków oszustwa lub celowego wprowadzenia w błąd, a historia medyczna nie jest już w ogóle czynnikiem.

Krótkoterminowe plany zdrowotne i ubezpieczenia po roszczeniach

Krótkoterminowe plany zdrowotne nie podlegają żadnym regulacjom ACA iw większości opierają się na ubezpieczeniu po odszkodowaniu. Plany te mają zwykle bardzo proste, krótkie aplikacje, które zawierają garść pytań typu „tak/nie” dotyczących poważnych schorzeń, wskaźnika masy ciała (BMI), ciąży itp.

Tak długo, jak wnioskodawca wskazuje, że nie ma żadnego z wymienionych warunków, polisa może zostać wystawiona już następnego dnia, a firma ubezpieczeniowa nie robi nic, aby zapewnić, że informacje dostarczone przez wnioskodawcę są dokładne. Pozwala to ubezpieczycielowi na natychmiastowe rozpoczęcie pobierania składek, a wnioskodawcy zapewnia spokój ducha, wiedząc, że jest ubezpieczony od razu.

Z wyjątkiem dość znaczącego haczyka: jeśli i kiedy złożono roszczenie, ubezpieczyciel może następnie przejrzeć dokumentację medyczną danej osoby, aby ustalić, czy roszczenie jest związane z jakimikolwiek wcześniej istniejącymi schorzeniami. Większość krótkoterminowych planów zdrowotnych zawiera ogólne oświadczenia wskazujące, że wcześniej istniejące schorzenia są wykluczone.

Przed wydaniem ACA, poszczególni główni ubezpieczyciele medyczni, którzy opierali się na wcześniej istniejących wykluczeniach schorzeń, zazwyczaj określali dokładne wykluczenie. Na przykład, można wystawić polisę z pasażerem stwierdzającą, że roszczenia medyczne związane z lewym kolanem osoby nie będą objęte ubezpieczeniem. Ale na rynku krótkoterminowym plany wydają się być wydawane z ogólnym wykluczeniem dla wszelkich wcześniej istniejących warunków.

Ponieważ ci ubezpieczyciele generalnie polegają na ubezpieczeniu po odszkodowaniu, niekoniecznie wiedzą, jakie są konkretne wcześniej istniejące warunki, kiedy dana osoba zapisuje się po raz pierwszy. Wnioskodawcy, którzy odpowiedzą „tak” na którekolwiek z kilku konkretnych pytań dotyczących zdrowia we wniosku, są zazwyczaj całkowicie odrzucani. Ale wnioskodawcy z wieloma mniej poważnymi wcześniej istniejącymi schorzeniami nadal mogą zgodnie z prawdą odpowiedzieć „nie” na wszystkie pytania dotyczące historii medycznej w przypadku wniosku o krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne.

Ogólne wykluczenie oznacza, że ​​ubezpieczyciel nie pokryje żadnych roszczeń związanych z wcześniej istniejącymi schorzeniami danej osoby, nawet jeśli nie są one na tyle istotne, aby skutkować odrzuceniem wniosku.

Jeśli i kiedy dana osoba ma roszczenie, krótkoterminowy ubezpieczyciel zdrowotny poprosi o dokumentację medyczną tej osoby w celu ustalenia, czy roszczenie ma coś wspólnego z wcześniej istniejącym schorzeniem. Jeśli tak, roszczenie zostanie odrzucone.

Jak uniknąć gwarancji po zgłoszeniu roszczenia

Problem z ubezpieczeniem poszkodowanym polega na tym, w jaki sposób może to spowodować wyrwanie dywanu spod osoby, która wierzyła, że ​​ma solidne ubezpieczenie w mocy. Podjęli kroki, aby uzyskać ubezpieczenie, a następnie, właśnie wtedy, gdy najbardziej tego potrzebują, mogą dowiedzieć się, że ich roszczenie zostało odrzucone – lub ich ubezpieczenie zostało całkowicie unieważnione – w wyniku rzeczy, które ubezpieczyciel odkrył podczas procesu ubezpieczeniowego po szkodzie.

Dla osób, które nie kwalifikują się do dopłat do składek, krótkoterminowe plany zdrowotne są tańsze niż plany zgodne z ACA. (Zauważ, że przy wdrożonym amerykańskim planie ratunkowym więcej osób kwalifikuje się do subsydiów składek). Ale oprócz mniej solidnych korzyści zapewnianych przez plany krótkoterminowe, ubezpieczenie po roszczeniach jest oczywiście poważną wadą.

Ponieważ kandydaci nie zawsze są świadomi, jak to działa, mogą zakładać, że mają odpowiedni zasięg i zrezygnować z rejestracji w planie, który faktycznie obejmowałby ich wcześniejsze schorzenia (i późniejsze schorzenia, które mogą być związane z wcześniejszym schorzeniem), tylko znalezienie kiedy jest za późno, że w rzeczywistości nie mają pokrycia, którego potrzebują.

Najlepszym sposobem na uniknięcie ubezpieczenia po odszkodowaniu jest upewnienie się, że jeśli kupujesz własne ubezpieczenie zdrowotne, jest to plan zgodny z ACA. Może to być plan zakupiony na giełdzie w twoim stanie lub indywidualny główny plan medyczny zakupiony bezpośrednio od firmy ubezpieczeniowej. Ze względu na ACA polisy te w ogóle nie korzystają już z ubezpieczenia medycznego — po roszczeniach lub w momencie składania wniosku.

Zgodnie z zasadami, które administracja Trumpa sfinalizowała w 2018 r., krótkoterminowe plany zdrowotne mogą mieć okres do 364 dni i mogą być odnawiane na łączny okres do trzech lat. Ale około połowa stanów ma bardziej rygorystyczne zasady, a wiele firm ubezpieczeniowych oferujących plany krótkoterminowe zdecydowało się na dalsze ograniczenie dostępnych okresów planu. Dostępność planu różni się znacznie w zależności od obszaru.

W obszarach, w których można uzyskać krótkoterminowy plan zdrowotny, który trwa prawie rok i można go przedłużyć do trzech lat, łatwo zauważyć, jak ludzie mogą pomylić dostępne plany krótkoterminowe z planami zgodnymi z ACA — zwłaszcza teraz że nie ma już federalnej kary za poleganie na krótkoterminowym ubezpieczeniu zdrowotnym. Plany krótkoterminowe nie są uważane za minimalny niezbędny zakres, więc osoby, które korzystały z nich w latach 2014-2018, podlegały indywidualnej karze mandatowej.

Ale ogólnie rzecz biorąc, jeśli aplikacja zadaje pytania dotyczące historii zdrowia (innej niż używanie tytoniu), plan nie jest zgodny z ACA. Jeśli się do niego zapiszesz, pamiętaj, że jeśli masz roszczenie, gdy jesteś objęty planem, ubezpieczyciel ma pełne prawo do cofnięcia Twojej historii medycznej za pomocą gęstego grzebienia w poszukiwaniu powodu do odmowy Oświadczenie.