Co liczy się do odliczenia od ubezpieczenia zdrowotnego?

Twój udział własny w ubezpieczeniu zdrowotnym i miesięczne składki to prawdopodobnie dwa największe wydatki na opiekę zdrowotną. Nawet jeśli Twoje odliczenie stanowi lwią część Twojego budżetu na opiekę zdrowotną, zrozumienie, co liczy się do odliczenia na ubezpieczenie zdrowotne, a co nie, nie zawsze jest łatwe.

Projekt każdego planu zdrowotnego określa, co liczy się do odliczenia ubezpieczenia zdrowotnego, a projekty planów zdrowotnych mogą być bardzo skomplikowane. Plany zdrowotne sprzedawane przez tego samego ubezpieczyciela będą się różnić od siebie pod względem tego, co liczy się do odliczenia. Nawet ten sam plan może się zmieniać z roku na rok.

Musisz przeczytać drobny druk i być sprytnym, aby zrozumieć, ile dokładnie będziesz musiał zapłacić i kiedy dokładnie będziesz musiał to zapłacić.

Co liczy się w odliczeniu

Pieniądze są zaliczane na poczet Twojego udziału własnego w zależności od struktury podziału kosztów Twojego planu zdrowotnego. Istnieje wiele sposobów na zorganizowanie podziału kosztów, ale większość z nich należy do dwóch głównych kategorii projektowych.

Płacisz pierwszy, ubezpieczenie płaci później Plany

Twoje ubezpieczenie zdrowotne może nie zapłacić ani grosza za nic poza opieką profilaktyczną, dopóki nie osiągniesz odliczeń za rok. Zanim franszyza zostanie spełniona, płacisz 100% swoich rachunków medycznych.

Po spełnieniu odliczeń płacisz tylko współubezpieczenie (lub współpłatności – współpłatności – chociaż jest to mniej powszechne w przypadku tego rodzaju projektu planu), dopóki nie osiągniesz maksymalnego limitu swojego planu; Twoje ubezpieczenie zdrowotne pokryje resztę karty.

Chociaż płacisz 100% swoich rachunków, dopóki nie osiągniesz odliczenia, nie oznacza to, że płacisz 100% tego, co szpital i świadczeniodawcy naliczają za swoje usługi.

Dopóki korzystasz z usług dostawców usług medycznych, którzy są częścią sieci twojego planu ubezpieczeniowego, będziesz musiał zapłacić tylko kwotę, którą ubezpieczyciel wynegocjował z dostawcami w ramach umowy sieciowej.

Chociaż Twój lekarz może obciążyć wizytę w gabinecie w wysokości 200 USD, jeśli Twój ubezpieczyciel ma umowę sieciową z Twoim lekarzem, która przewiduje, że wizyty w gabinecie wynoszą 120 USD, będziesz musiał zapłacić tylko 120 USD i będzie to liczone jako zapłacenie 100% opłaty (usługodawca opieki zdrowotnej będzie musiał odpisać pozostałe 80 USD w ramach umowy sieciowej z Twoim planem ubezpieczeniowym).

Zakwalifikowany przez HSA plan zdrowotny o wysokim odliczeniu (HDHP) jest przykładem planu, który działa w ten sposób. Z wyjątkiem określonej opieki profilaktycznej, wszystkie opłaty są uiszczane przez pacjenta do czasu spełnienia franszyzy. Plan zdrowotny zaczyna płacić za opiekę dopiero po tym punkcie.

Odliczenie jest uchylone w przypadku niektórych planów usług

W przypadku tego typu planu, twoje ubezpieczenie zdrowotne przejmuje część karty za niektóre usługi nieprewencyjne, jeszcze zanim spełnisz swoje odliczenie. Usługi, które są zwolnione z odliczenia to zazwyczaj usługi wymagające dopłat. Niezależnie od tego, czy franszyza została spełniona, płacisz tylko dopłatę za te usługi. Twoje ubezpieczenie zdrowotne pokrywa pozostałą część kosztów usługi.

W przypadku usług, które wymagają współubezpieczenia, a nie współpłatności, płacisz pełny koszt usługi, dopóki nie zostanie spełniony odliczenie (i ponownie, „pełny koszt” oznacza kwotę, którą ubezpieczyciel wynegocjował z dostawcą usług medycznych, a nie kwotę, którą medycyna rachunki dostawcy). Po spełnieniu franszyzy płacisz tylko kwotę współubezpieczenia; Twój plan zdrowotny pokrywa resztę.

Przykłady takich planów obejmują coś, co można uznać za „typowy” plan ubezpieczenia zdrowotnego, z dopłatami za wizyty w gabinecie i receptami, ale z odliczeniem, które dotyczy większych wydatków, takich jak hospitalizacje lub operacje.

W tych planach pieniądze, które wydajesz na usługi, w przypadku których zrezygnowano z udziału własnego, zwykle nie są zaliczane na poczet Twojego udziału własnego. Na przykład, jeśli masz dopłatę w wysokości 35 USD, aby zobaczyć się ze specjalistą, niezależnie od tego, czy spełniłeś odliczenie, ta dopłata w wysokości 35 USD prawdopodobnie nie będzie wliczana do Twojego udziału własnego.

Różni się to jednak od planu zdrowotnego do planu zdrowotnego; dlatego uważnie przeczytaj Podsumowanie korzyści i zakresu ubezpieczenia i zadzwoń do swojego planu zdrowotnego, jeśli nie masz pewności.

Pamiętaj, że dzięki ustawie o przystępnej cenie pewna opieka profilaktyczna jest w 100% objęta wszystkimi planami zdrowotnymi bez dziadka. Nie musisz płacić żadnych odliczeń, współpłacenia ani współubezpieczenia za objęte ubezpieczeniem profilaktyczne usługi zdrowotne, które otrzymujesz od dostawcy w sieci.

Co nie wlicza się do udziału własnego

Istnieje kilka wydatków na opiekę zdrowotną, które zwykle nie wliczają się do odliczenia.

Korzyść nieobjęta ubezpieczeniem

Twoje bieżące wydatki na usługi zdrowotne, które nie są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, nie zostaną zaliczone do udziału w ubezpieczeniu zdrowotnym.

Na przykład, jeśli twoje ubezpieczenie zdrowotne nie obejmuje zabiegów kosmetycznych na zmarszczki na twarzy, pieniądze, które wypłacisz z własnej kieszeni za te zabiegi, nie będą wliczane do udziału w ubezpieczeniu zdrowotnym.

Opieka poza siecią

Pieniądze, które zapłaciłeś dostawcy spoza sieci, zwykle nie są zaliczane na poczet odliczenia w planie zdrowotnym, który nie obejmuje opieki poza siecią. Istnieją wyjątki od tej reguły, takie jak opieka w nagłych wypadkach lub sytuacje, w których nie ma dostawcy w sieci, który byłby w stanie zapewnić potrzebną usługę.

Przepisy federalne wymagają, aby ubezpieczyciele wliczali koszty pozasieciowej opieki w nagłych wypadkach do regularnych wymagań dotyczących podziału kosztów pacjentów w sieci (maksymalna kwota udziału własnego i z własnej kieszeni) i zakazują ubezpieczycielowi narzucania wyższego podziału kosztów za te usługi .

Ale pozasieciowi ratownicy medyczni mogą zrównoważyć obciążenie pacjenta w takich sytuacjach, chyba że prawo stanowe tego zabrania. (Przy założeniu, że prawo stanowe ma zastosowanie do ubezpieczenia zdrowotnego danej osoby; plany samoubezpieczenia nie są regulowane na poziomie stanowym i stanowią większość ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę.) Od 2022 r. nowe prawo federalne zapobiegnie „niespodziance”. saldo rozliczeń w sytuacjach, w których pomoc w nagłych wypadkach jest świadczona poza siecią lub gdy pacjent udaje się do placówki w sieci, ale nieświadomie otrzymuje opiekę od dostawcy spoza sieci podczas wizyty.

Plany zdrowotne, które umożliwiają opiekę poza siecią, zwykle plany PPO i POS, mogą różnić się w zależności od tego, w jaki sposób kredytują pieniądze zapłacone za opiekę poza siecią. Możesz mieć dwa oddzielne odliczenia na ubezpieczenie zdrowotne, jeden na opiekę w sieci, a drugi większy na opiekę poza siecią.

W takim przypadku pieniądze zapłacone za opiekę poza siecią są zaliczane do odliczenia poza siecią, ale nie wliczają się do odliczenia w sieci, chyba że jest to sytuacja awaryjna.

Jedno zastrzeżenie: jeśli Twój dostawca spoza sieci pobiera opłatę wyższą niż zwyczajowa kwota za otrzymaną usługę, Twój plan zdrowotny może ograniczyć kwotę, którą przyznaje na poczet Twojego pozasieciowego odliczenia do zwyczajowej kwoty.

Dzieje się tak, mimo że dostawca spoza sieci może obciążyć Cię pozostałą częścią swoich opłat (ponieważ nie ma umowy sieciowej z Twoim ubezpieczycielem, nie jest zobowiązany do odpisania jakiejkolwiek części rachunku).

Dopłaty

Dopłaty generalnie nie wliczają się do odliczenia. Jeśli Twój plan zdrowotny obejmuje 20 USD dopłaty za wizytę w biurze podstawowej opieki zdrowotnej, 20 USD, które zapłacisz, najprawdopodobniej nie będzie wliczane do Twojego odliczenia.

Jednak będzie to liczyć się do maksymalnej kwoty z własnej kieszeni w prawie wszystkich planach (niektóre plany babci i dziadka mogą mieć różne zasady dotyczące działania ich maksymalnych limitów z własnej kieszeni).

Składki

Składki miesięczne nie wliczają się do odliczenia. W rzeczywistości składki nie są doliczane do żadnego rodzaju podziału kosztów. Składki to koszt zakupu ubezpieczenia.

To cena, jaką płacisz ubezpieczycielowi za przejęcie części ryzyka finansowego Twoich potencjalnych wydatków na opiekę zdrowotną. Składkę musisz płacić co miesiąc, niezależnie od tego, czy potrzebujesz świadczeń zdrowotnych w tym miesiącu, czy nie.