Co to jest paradoks pulsu?

Paradoks pulsu to spadek ciśnienia krwi o więcej niż 10 mmHg (milimetrów słupa rtęci) podczas brania oddechu. Jest to bardzo specyficzny znak, który można właściwie rozpoznać tylko podczas monitorowania ciśnienia za pomocą cewnika tętniczego. Pulsus paradoxus jest oznaką jakiegoś innego stanu i sam w sobie nie jest stanem medycznym.

Kiedy robisz wdech (tzw. wdech lub wdech), ciśnienie krwi trochę spada. Jednak, gdy zmiana ciśnienia krwi jest wystarczająco duża, nazywa się to paradoksem pulsu i może być oznaką jednego z kilku istotnych schorzeń.

Ile kropli to za dużo? Lekarz o nazwisku Adolf Kussmaul arbitralnie wybrał 10 mmHg ponad 100 lat temu (co przekłada się na 10 punktów przy użyciu standardowego manometru rtęciowego) i od tego czasu lekarze używają tej liczby.

Ciśnienie w klatce piersiowej

Zrozumienie, w jaki sposób zachodzi paradoks pulsu i dlaczego jest on istotny, wymaga zrozumienia, w jaki sposób ciśnienie w klatce piersiowej wpływa zarówno na oddychanie, jak i krążenie. Jama klatki piersiowej (klatka piersiowa) to zamknięty pojemnik, który może rozszerzać się i kurczyć za pomocą mięśni ściany klatki piersiowej, pleców i dna klatki piersiowej (przepony).

Płuca, drogi oddechowe, serce i największe naczynia krwionośne (często nazywane wielkimi naczyniami) dzielą przestrzeń wewnątrz klatki piersiowej. Kiedy klatka piersiowa jest rozszerzona przez mięśnie oddzielające żebra i przeponę opadającą w kierunku brzucha, ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej spada. To powoduje, że powietrze wpada do dróg oddechowych, ponieważ atmosfera wokół ciała ma teraz wyższe ciśnienie niż w klatce piersiowej i płucach.

To normalny sposób, w jaki ludzie biorą oddech. Nazywa się to wentylacją podciśnieniową i można ją porównać do bańki indyka. Kiedy puścisz bastera, żarówka rozszerza się i do środka wdziera się powietrze.

Całość działa również w odwrotnej kolejności. Jeśli naciśniesz ścianę klatki piersiowej i uniesiesz przeponę, ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej stanie się wyższe niż otaczająca atmosfera, a powietrze zostanie wydmuchane. To działa również w przypadku indyka. To tak, jakbyś wziął małą gumową gruszkę z indyka i nałożył ją na klakson rowerowy, żeby zatrąbić.

Dynamika płynów i powietrza

Ciśnienie wpływa nie tylko na powietrze, ale także na płyn. Właśnie dlatego indyk ma żarówkę i dlatego nazywa się go indykiem. Możesz go użyć do zasysania odchodów indyka i spryskiwania nimi ptaka podczas gotowania obiadu na Święto Dziękczynienia. To jeden z przykładów użycia nacisku — w tym przypadku do fastrygowania.

Powrót krwi podczas inhalacji

Klatka piersiowa działa tak samo, jeśli chodzi o płyn (krew), jak o powietrze. Kiedy klatka piersiowa się rozszerza, powietrze nie tylko wpada do płuc, ale spadek ciśnienia w klatce piersiowej pomaga wsysać krew do żyły głównej, dużych żył, które doprowadzają krew z powrotem do serca. Różnica polega na tym, że krew pochodzi z reszty ciała, a nie z zewnątrz jak powietrze. Klatka piersiowa to jama wewnątrz ciała, która jest odizolowana od innych jam. Więc kiedy jest do ssania, wciąga powietrze i płyn.

Nawet samo serce działa w ten sposób. Kiedy komory kurczą się (skurcz), wyciskają krew z serca do tętnic — zwłaszcza aorty. Kiedy komory rozluźniają się i powracają do swoich pierwotnych rozmiarów (rozkurcz), pomagają wciągać krew do komór. Krew przechodzi przez ten proces, gdy serce rozszerza się i kurczy. Krew jest również przenoszona przez ten proces, gdy mięśnie ciała poruszają się i gdy zmienia się ciśnienie w jamie klatki piersiowej.

Wszystkie te zmiany w ciśnieniu poruszałyby krew tylko tam iz powrotem, gdyby nie zastawki jednokierunkowe w układzie żylnym, które utrzymywały ją do przodu. To zastawki jednokierunkowe w sercu i żyłach powodują, że krew przepływa we właściwym kierunku.

RKO i ciśnienie w klatce piersiowej

Naukowcy zaczynają rozumieć, że jest to ważna część działania resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR). Nie tylko ważne jest, aby naciskać klatkę piersiową wystarczająco głęboko i we właściwym tempie, ale równie ważne jest uwolnienie klatki piersiowej i umożliwienie jej pełnego odskoku.

Wpływ na ciśnienie krwi

Kiedy serce bije i wszystko działa tak, jak powinno, rozszerzenie klatki piersiowej zmienia ciśnienie na tyle, aby mieć niewielki wpływ na skurczowe ciśnienie krwi (najwyższa liczba).

Wyobraź sobie, że idziesz ruchomymi schodami, a ktoś ciągle przełącza przełącznik między górą a dół. Twój postęp po schodach ruchomych jest jak przepływ krwi przez tętnice. Każdy krok jest małym pchnięciem, tak jak skurcz popycha krew. Za każdym razem, gdy schody ruchome pną się w górę, przypomina to wydychanie i pchanie cię trochę dalej w górę. Za każdym razem, gdy schody ruchome schodzą w dół, przypomina to wdech i naprawdę pozostajesz w miejscu, nawet jeśli nogi się poruszają.

Ciśnienie krwi podczas wentylacji z dodatnim ciśnieniem

Opiekunowie leczący pacjentów za pomocą respiratorów są świadomi wpływu wentylacji dodatnim ciśnieniem na powrót krwi do serca. W przypadku pacjentów z niskim przepływem krwi, takich jak ci, którzy właśnie zostali poddani resuscytacji po zatrzymaniu krążenia, wentylacja dodatnim ciśnieniem może mieć głęboki wpływ na ciśnienie krwi.

Istnieje bardzo rzadka sytuacja paradoksu odwróconego tętna, która może wystąpić podczas zastoinowej niewydolności prawej komory serca. (Więcej na ten temat poniżej.)

Jak mierzy się Pulsus Paradoxus

Rozpoznanie pulsus paradoxus wymaga umiejętności pomiaru skurczowego ciśnienia krwi podczas wdechu i wydechu przez pacjenta. Można to zrobić za pomocą sfigmomanometru (urządzenia używanego przez lekarza do pomiaru ciśnienia krwi), ale najlepiej jest użyć przewodu tętniczego. Linia tętnicza to cewnik wprowadzony do tętnicy. Może być używany do pobierania próbek krwi natlenionej lub do ciągłego i bezpośredniego pomiaru ciśnienia krwi w tętnicach.

Jednym z powodów regularnego pomiaru ciśnienia krwi w stałych odstępach czasu jest identyfikacja trendów. Typowe pytanie, które opiekunowie otrzymują zarówno od pacjentów, jak i od nowszych świadczeniodawców, dotyczy tego, dlaczego ciśnienie krwi będzie się wahać. Jest to dynamiczny, organiczny proces, na który wpływa wiele czynników. Dlatego linia tętnicza jest o wiele lepsza jako urządzenie do monitorowania ciśnienia krwi chorych pacjentów, jeśli jest dostępna.

Znaczenie Pulsu Paradoxus

Nikt nie jest do końca pewien, dlaczego pewne warunki prowadzą do większego spadku ciśnienia krwi podczas inhalacji niż spadek obserwowany u zdrowych osób. Prawdopodobnie istnieje wskazówka w rodzajach warunków, które powodują paradoks pulsu. Wszystkie mają do czynienia z dodatkowym naciskiem na serce.

Poniżej znajduje się lista schorzeń, które mogą powodować paradoks pulsu.

Tamponada serca

Krwawienie z serca może czasami prowadzić do uwięzienia krwi między sercem a błoną otaczającą serce (osierdzie). Osierdzie jest bardzo twarde i bezlitosne. Kiedy przesącza się do niego krew, osierdzie nie rozciąga się zbytnio. Serce jest ściskane przez brak wolnego miejsca, gdy zbiera się krew. Ten stan jest znany jako tamponada serca lub czasami jako tamponada osierdzia.

Odma napięciowa

Podobnie jak krew zbierająca się między sercem a osierdziem, powietrze może wyciekać z uszkodzonych płuc i zostać uwięzione między płucami a ścianą klatki piersiowej. W wielu przypadkach przeciek samoogranicza się. Jednak, gdy wystarczająca ilość powietrza nadal wycieka i zaczyna wywierać nacisk na płuca, serce i główne naczynia krwionośne, jest to odma prężna.

Cechą charakterystyczną odmy prężnej jest znaczny i stały spadek ciśnienia krwi. Pulsus paradoxus to wcześniejszy objaw, który pojawia się wraz z rozwojem odmy prężnej.

Zapalenie osierdzia

Oprócz tamponady serca, osierdzie może również powodować problemy w przypadku infekcji lub stanu zapalnego. Zesztywnienie i obrzęk osierdzia podczas epizodu ciężkiego stanu zapalnego zwanego zapaleniem osierdzia może prowadzić do obciążenia serca, utrudniając rozszerzenie komór podczas rozkurczu.

Zastoinowa niewydolność serca

Zmniejszona czynność komór, zwykle następująca po uszkodzeniu mięśnia sercowego w wyniku zawału serca, może prowadzić do wzrostu ciśnienia w układzie krążenia. Ten korek w naczyniach krwionośnych jest znany jako zastoinowa niewydolność serca (CHF).

CHF lewej komory, często po prostu określana jako lewostronna niewydolność serca, prowadzi do wzrostu ciśnienia w krążeniu płuc.

Z drugiej strony, CHF prawej komory może czasami wywołać odwrotny efekt paradoksu tętna, który jest znany jako paradoks odwróconego tętna, podczas wentylacji dodatnim ciśnieniem. Zamiast zwiększonego ciśnienia w klatce piersiowej prowadzącego do zmniejszenia powrotu krwi do lewej komory, może zamiast tego poprawić przepływ krwi z prawej strony do lewej komory, co prowadzi do lepszej pojemności minutowej serca i wyższego ciśnienia krwi.

Ostra astma

Trudności w oddychaniu spowodowane skurczem oskrzeli podczas ostrej astmy powodują, że w celu kompensacji pacjent zwiększa podciśnienie w klatce piersiowej. Zwiększony wysiłek działa podobnie jak wsteczny nacisk na krążenie z wyżej wymienionych warunków krążenia. Lub może być postrzegany jako podobny do opisanego efektu wentylacji z dodatnim ciśnieniem.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Podobny wpływ na ciśnienie krwi mają choroby układu oddechowego, które prowadzą do wzmożonej pracy oddechowej. POChP powoduje, że pęcherzyki w płucach stają się delikatne i tracą elastyczność. Zamiast miliona gumowych balonów pęcherzyki stają się milionem torebek na kanapki, które nie wypychają powietrza podczas wydechu.

Powietrze uwięzione w płucach z powodu POChP może prowadzić do podobnego typu zwiększonego ciśnienia w układzie krążenia, jakie tworzy CHF. Podobnie jak ostra astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) może prowadzić do większego wysiłku oddechowego.

Nawet we współczesnej medycynie nie ma zgody co do tego, co powoduje paradoks pulsu. Do tej pory wiemy tylko, że ma to związek z uciskiem w klatce piersiowej. Wszystkie warunki, które powodują paradoks pulsu, wpływają na ciśnienie w klatce piersiowej, a oddychanie zawsze wpływa na gradient ciśnienia. Rzeczywiście, ciśnienie jest tym, co sprawia, że ​​krew krąży w kółko, a powietrze wchodzi i wychodzi.

Oficjalnie pulsus paradoxus zaczyna się od spadku ciśnienia krwi o 10 mmHg, ale organizm tak naprawdę nie przestrzega twardych i szybkich zasad. Jesteśmy istotami organicznymi, które żyją w kontinuum, ruchomej skali prezentacji, warunków, symptomów, znaków i dziwactw. Paradoks pulsu ma miejsce, ponieważ ciągle zmieniająca się kombinacja czynników prowadzi do większego nacisku niż oczekiwano na serce podczas wdechu. Jeśli my – opiekunowie – zwracamy baczną uwagę na to, co mówią nam nasze monitory, pulsus paradoxus może być świetnym narzędziem do identyfikacji bardzo chorej pacjentki, zanim jej stan stanie się tragiczny.