Jak Medicare zajmuje się społecznymi determinantami zdrowia

Aby być zdrowym, potrzeba czegoś więcej niż tylko opieki zdrowotnej. Istnieje wiele czynników, które wpływają na twoje zdrowie poza gabinetem lekarskim – na początek ile zarabiasz, gdzie mieszkasz i dostęp do zasobów, takich jak świeża żywność i czysta woda.

Medicare staje się proaktywny, opracowując programy, które rozwiązują te właśnie problemy. Centrum Medicare i Medicaid (CMS) uważa, że ​​zmniejszy to koszty opieki zdrowotnej zarówno dla beneficjentów Medicare, jak i Medicaid. Co ważniejsze, pomoże promować programy zdrowia publicznego, dzięki którym ludzie będą dłużej zdrowsi.

Społeczne uwarunkowania opieki zdrowotnej

Healthy People 2020 to inicjatywa podjęta przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA, której celem jest zmniejszenie liczby chorób i urazów, którym można zapobiegać, wyeliminowanie dysproporcji w opiece zdrowotnej, poprawa jakości życia i promowanie zdrowia dla wszystkich ludzi. W ramach inicjatywy zidentyfikowano pięć społecznych determinantów, które wpływają na nasze zdrowie.

• Stabilność ekonomiczna: Możliwość płacenia za żywność, mieszkanie i inne niezbędne do życia produkty (np. leki na receptę) ma oczywisty wpływ na zdrowie. Kluczowe znaczenie mają również dostęp do szkoleń zawodowych, miejsc pracy za godziwą płacę oraz możliwości stabilnego zatrudnienia.

• Edukacja: Poziom wykształcenia i umiejętności czytania i pisania wpływa na zdrowie i samopoczucie. Ludzie nie tylko mają większe szanse na zatrudnienie, ale są również bardziej skłonni do przyjmowania zdrowych zachowań, jeśli mają wyższe wykształcenie.

• Kontekst społeczny i społecznościowy: Społeczności o wysokim wskaźniku przestępczości, przemocy lub praktyk dyskryminacyjnych mają negatywny wpływ na zdrowie, podczas gdy bezpieczniejsze społeczności, które bardziej akceptują różne kultury, mają większe szanse na rozwój.

• Zdrowie i opieka zdrowotna: Dostęp do opieki zdrowotnej, zwłaszcza podstawowej, pomaga zmniejszyć liczbę zachorowań i promować zdrowie.

• Sąsiedztwo i środowisko zabudowane: Dostęp do lokalnych rynków żywności, wysokiej jakości mieszkania i transport ma bezpośredni wpływ na jakość życia. Ludziom może być trudniej prosperować w dzielnicach ze skoncentrowanymi obszarami ubóstwa i mniejszymi zasobami.

To tylko niektóre z wielu sposobów, w jakie determinanty społeczne mogą wpływać na Twoje zdrowie.

Model Odpowiedzialnych Społeczności Zdrowotnych

CMS zdaje sobie sprawę, że społeczne determinanty wpływają na zdrowie. Na przykład brak pożywienia może prowadzić do niedożywienia, a wraz z nim szeregu komplikacji medycznych. Brak mieszkania może zwiększyć ryzyko obrażeń fizycznych. Ołów znaleziony w farbie lub miedzianych rurkach starych budynków może powodować zatrucie u małych dzieci. Słaba wentylacja w niektórych budynkach może powodować problemy z oddychaniem u osób z astmą, POChP i innymi chorobami układu oddechowego. Niskie dochody mogą prowadzić do braku możliwości zakupu ratujących życie leków, takich jak insulina.

Sytuacje te mogą powodować, że ludzie zachorują lub w inny sposób zaostrzą się ich przewlekłe schorzenia, zwiększając ich zapotrzebowanie na usługi zdrowotne. Kiedy są zdrowsze, ich wydatki na zdrowie prawdopodobnie spadną. W ten sposób zajęcie się społecznymi determinantami zdrowia może poprawić wyniki zdrowotne i zmniejszyć wydatki na opiekę zdrowotną.

Z tych powodów firma CMS zainicjowała w 2017 r. model Accountable Health Communities Model. Wiedzą, że dostępnych jest wiele zasobów społecznościowych. Problem w tym, że nie wszyscy o nich wiedzą. Celem modelu rozliczalnych społeczności zdrowotnych jest wypełnienie tej luki i podniesienie świadomości na temat tych programów.

Od marca 2020 r. bierze w nim udział łącznie 30 organizacji, z których każda otrzymuje finansowanie w wysokości 1 miliona dolarów do wykorzystania przez okres pięciu lat. Lekarze w tych organizacjach mają za zadanie zidentyfikować lokalne zasoby, które są dostępne dla osób w społecznościach, które prowadzą. Muszą również sprawdzić wszystkich beneficjentów Medicare i Medicaid, aby ustalić, czy określone potrzeby społeczne są zaspokajane. Jeśli tak nie jest, klinicyści będą kierować swoich beneficjentów do organizacji społecznych, które, miejmy nadzieję, zaspokoją te potrzeby.

Finansowanie rządowe nie jest przeznaczone na rozwój programów społecznościowych, które bezpośrednio odnoszą się do społecznych uwarunkowań związanych ze zdrowiem. Zamiast tego Model Odpowiedzialnych Społeczności Zdrowotnych jest modelem zdrowia publicznego, który ma na celu zwiększenie świadomości i ustanowienie partnerstw społeczności. Oczekuje się, że model będzie działał przez pięć lat. W tym czasie CMS oceni wpływ na wyniki zdrowotne i wydatki na opiekę zdrowotną. Miejmy nadzieję, że z czasem zapewnione zostaną fundusze na rozszerzenie tych programów zdrowia publicznego.

Programy oszczędnościowe Medicare

Największym społecznym wyznacznikiem zdrowia jest niestabilność finansowa. Niskie dochody i wręcz ubóstwo utrudniają opłacenie niezbędnej opieki medycznej. Niezależnie od tego, czy jest to koszt wizyt lekarskich, czy leków na receptę, nie każdy może sobie na to pozwolić.

Na szczęście CMS ma wiele programów, które pomagają ludziom, których nie stać na dopłaty do Medicare, współubezpieczenie, odliczenia i składki. Istnieją cztery różne programy oszczędnościowe Medicare (MSP), które pokrywają niektóre wydatki na Medicare Część A i Część B.

• Kwalifikowane osoby niepełnosprawne i pracujące (QDWI): Ten MSP nie jest dostępny dla wszystkich beneficjentów Medicare. W szczególności jest on przeznaczony dla osób poniżej 65 roku życia, które zakwalifikowały się do Medicare ze względu na niepełnosprawność, ale po powrocie do pracy nie kwalifikowały się już do bezpłatnej części A. Program obejmuje składki z Części A.

• Kwalifikujący się pracownik (QI): Ten MSP obejmuje składki w ramach części B.

• Kwalifikowany Beneficjent Medicare (QMB): Ten MSP jest najbardziej rozbudowany i obejmuje składki z Części A, współubezpieczenie z Części B, współpłatności z Części B, odliczenia z Części B oraz składki z Części B.

• Określony Beneficjent Medicare o niskich dochodach (SLMB): Ten MSP obejmuje składki w ramach części B.

Aby kwalifikować się do któregokolwiek z tych Programów Oszczędnościowych Medicare, musisz kwalifikować się do Medicare Część A, jeśli nie jesteś zapisany. Musisz również spełniać określone wymagania dotyczące dochodów i majątku. Aby dowiedzieć się, czy się kwalifikujesz, skontaktuj się ze stanowym biurem Medicaid lub zadzwoń pod numer 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048), aby złożyć wniosek.

Część D Zakres stosowania leków na receptę i zmiany w polityce

CMS podejmuje działania w celu obniżenia cen leków na receptę. Obejmuje to zniesienie klauzul aptecznych, które zabraniały twojemu farmaceucie omawiania tańszych opcji. Plany Medicare Advantage wykorzystują terapię stopniową w przypadku leków objętych świadczeniami w ramach części B. Zachęca to lekarzy do przepisywania tańszych opcji na początek i do korzystania z droższych opcji tylko wtedy, gdy leczenie się nie powiedzie.

W marcu 2020 r. CMS zaproponował model oszczędnościowy Part D Senior Savings Model, aby w szczególności obniżyć koszty insuliny dla beneficjentów Medicare. Ubezpieczyciele zmniejszyliby dopłaty do insuliny do ryczałtowej stawki 35 USD miesięcznie, oszczędzając około 66% na obecnych cenach, a firmy farmaceutyczne dostosowałyby koszty i bardziej przyczyniłyby się do luki ubezpieczeniowej znanej jako dziura pączka. Zmiany te nastąpią dopiero w 2021 roku.

CMS zaproponował również zmiany w planach Części D negocjowania z firmami farmaceutycznymi leków należących do sześciu chronionych klas leków. Obejmuje to leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, środki chemioterapeutyczne, leki na HIV / AIDS, leki immunosupresyjne i leki napadowe. Tradycyjnie uwzględniono prawie wszystkie leki z tych klas. Ta polityka może obniżyć koszty niektórych opcji, ale może potencjalnie utrudnić dostęp do niektórych leków.

Chociaż te zasady mogą pomóc w zmniejszeniu kosztów dla całego systemu opieki zdrowotnej, nie zawsze mogą być korzystne dla jednostki. Mówiąc najprościej, niektórzy ludzie mogą nie reagować na niektóre tańsze leki i mogą potrzebować droższego leku. Mogą potrzebować leku, który ma tylko opcję marki. Często wydatki z własnej kieszeni mogą być zaporowe.

Część D Pokrycie kosztów leków na receptę i dodatkowa pomoc

Jeśli masz trudności z płaceniem za leki, rozważ uzyskanie dodatkowej pomocy. Podobnie jak program Medicare Savings, program ten dotuje koszty dla beneficjentów Medicare. Aby się kwalifikować, musisz być zapisany do Części A i/lub Części B, mieszkać w jednym z 50 stanów lub Dystryktu Kolumbii i spełniać określone kryteria dotyczące dochodów i majątku.

Istnieją dwie wersje dodatkowej pomocy. Dla najbardziej potrzebujących, Pełna Dodatkowa Pomoc obejmuje składki Część D dla planów ze składkami poniżej kwoty referencyjnej Twojego stanu. Od 2019 r. jesteś wtedy odpowiedzialny tylko za dopłatę 3,40 USD za leki generyczne, 8,50 USD za leki markowe i żadnej dopłaty po wydaniu 5000 USD na wydatki na leki z własnej kieszeni.

Jeśli Twoje dochody i majątek kwalifikują Cię do Częściowej Dodatkowej Pomocy w 2019 r., zapłacisz miesięczną składkę zależną od Twoich dochodów, roczny udział własny (udział własny 85 USD lub udział własny w Twoim planie, w zależności od tego, który jest tańszy) oraz 15% współubezpieczenie lub plan copay, w zależności od tego, co jest tańsze. Po wydaniu 5000 USD z własnej kieszeni zapłacisz dopłatę (3,35 USD za leki generyczne i 8,50 USD za leki markowe) lub 5% współubezpieczenia, w zależności od tego, która wartość jest wyższa.

Możesz ubiegać się o Dodatkową Pomoc online, zadzwonić do Urzędu Ubezpieczeń Społecznych pod numer 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) lub złożyć wniosek w lokalnym biurze Ubezpieczeń Społecznych.

Dostęp do opieki zdrowotnej to tylko część równania. Istnieje wiele czynników społecznych, które wpływają na nasze zdrowie, począwszy od ilości posiadanych pieniędzy, a skończywszy na tym, gdzie mieszkamy. Zasoby, które odpowiadają na te potrzeby społeczne, mogą poprawić stan zdrowia nie tylko jednostek, ale także całych społeczności. Na szczęście CMS podejmuje działania w celu zaspokojenia niezaspokojonych potrzeb społecznych. Poprzez budowanie partnerstwa społeczności poprzez model Accountable Health Communities, subsydiowanie kosztów opieki zdrowotnej dla beneficjentów o niskich dochodach oraz wprowadzanie zmian w polityce, które zmniejszą koszty leków, Medicare toruje drogę ku lepszemu zdrowiu dla wszystkich.