Jak rodzinna usterka ACA może sprawić, że ubezpieczenie zdrowotne będzie nieopłacalne?

Dla osób, które nie mają dostępu do ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę, ACA obejmuje dotacje, dzięki którym ubezpieczenie zdrowotne jest przystępne. Ale nie każdy pasuje do jednej z tych dwóch kategorii. Niektórzy ludzie mają dostęp do planu sponsorowanego przez pracodawcę, ale nie stać ich na składki. Niektórym z nich ACA przynosi ulgę. Ale dla około pięciu milionów Amerykanów w tej sytuacji nie ma dobrego rozwiązania w tym momencie.

Kto został przyłapany na rodzinnej usterce?

Dzieje się tak, ponieważ utknęli w tak zwanym „usterce rodzinnej” ACA i nie mają dostępu do niedrogiego ubezpieczenia od pracodawcy ani dotacji za pośrednictwem giełd.

Oto problem: aby kwalifikować się do otrzymywania dotacji do premii na giełdzie, drugi najniższy koszt planu Silver w Twojej okolicy musi kosztować więcej niż pewien procent Twojego dochodu (zwróć uwagę, że zwykle obowiązuje limit dochodu wynoszący 400% poziomu ubóstwa, aby kwalifikować się do dopłat do składek, ale zostało to wyeliminowane w 2021 i 2022 r. przez amerykański plan ratunkowy). Ale jest też inny czynnik: kwalifikowalność do dotacji zależy od tego, czy dana osoba ma dostęp do planu sponsorowanego przez pracodawcę, który zapewnia minimalną wartość (pokrywa co najmniej 60% średnich kosztów i obejmuje znaczne pokrycie opieki szpitalnej i medycznej) i jest brany pod uwagę przystępny. W 2021 r. jest to zdefiniowane jako ubezpieczenie, które nie kosztuje więcej niż 9,83% dochodu gospodarstwa domowego za samo ubezpieczenie pracownika. (Ten odsetek nie został zmieniony przez amerykański plan ratunkowy, mimo że prawo zmniejszyło procent dochodu, który ludzie muszą płacić za samozakupione ubezpieczenie na rynku)

Jeśli pracownik ma członków rodziny, dodatkowy koszt dodania ich do planu sponsorowanego przez pracodawcę nie jest brany pod uwagę przy ustalaniu, czy plan sponsorowany przez pracodawcę jest „przystępny cenowo”. Ponieważ większość pracodawców opłaca znaczną część składek na ubezpieczenie zdrowotne swoich pracowników, większość planów sponsorowanych przez pracodawców jest uznawana za przystępną cenowo. A ta „niedroga” klasyfikacja obejmuje również ubezpieczenie członków rodziny, nawet jeśli pracodawca w ogóle nie opłaca ich składek.

Jako przykład rozważmy pięcioosobową rodzinę, której łączny dochód gospodarstwa domowego wynosi 60 000 USD rocznie. To stawia je na poziomie około 196% poziomu ubóstwa z 2020 r., który jest używany do określenia kwalifikowalności do dopłat do składek w 2021 r.

Załóżmy, że pracodawca jednego z rodziców oferuje dobry plan ubezpieczenia zdrowotnego i opłaca większość składek swoich pracowników. Tak więc rodzina płaci tylko 100 dolarów miesięcznie potrącanych z wypłaty, aby pokryć tylko składkę pracownika. To tylko 2% ich dochodów — znacznie poniżej progu 9,83% — więc pokrycie jest uważane za przystępne.

Ale co, jeśli dodanie małżonka i dzieci do planu sponsorowanego przez pracodawcę kosztuje rodzinę dodatkowe 900 USD miesięcznie? Niektórzy pracodawcy nie pokrywają żadnej składki za dodanie osób na utrzymaniu, więc nie jest to rzadki scenariusz. Teraz całkowite odliczenie od wynagrodzenia za ubezpieczenie zdrowotne wynosi 1000 USD miesięcznie, co stanowi 20% dochodu gospodarstwa domowego. Jednak nadal uważa się, że cała rodzina ma dostęp do „niedrogich” ubezpieczeń zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawcę, ponieważ określenie przystępności cenowej opiera się wyłącznie na tym, co płacą za ubezpieczenie pracownika, a nie pracownika i osoby pozostające na utrzymaniu i/lub współmałżonka.

Warto zauważyć, że gdyby rodzina nie miała w ogóle dostępu do ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę i musiałaby wykupić własne ubezpieczenie, kwalifikowałaby się do dopłaty do składki, która obniżyłaby całkowitą składkę rodzinną dla planu porównawczego do zaledwie 1,84% ich dochód w 2021 r. (przy obowiązujących postanowieniach Amerykańskiego Planu Ratunkowego).

Jak to się stało?

Szczegóły dotyczące sposobu określania przystępności ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę zostały wyjaśnione przez IRS w ostatecznym przepisie opublikowanym w 2013 r. I chociaż problem jest powszechnie określany jako „usterka rodzinna”, tak naprawdę nie jest to usterka w tym sensie, że został dokładnie rozważony przez Government Accountability Office i IRS przed sfinalizowaniem przepisów.

Obawiano się, że gdyby osoby pozostające na utrzymaniu w tej sytuacji mogły uzyskać dotacje w zamian, zwiększyłoby to całkowitą kwotę, którą rząd musi zapłacić w formie dotacji. Ponieważ pracodawcy muszą jedynie zapewnić, aby ubezpieczenie spełniało kryteria „przystępności cenowej” dla swoich pracowników, istniały obawy, że pracodawcy mogą ograniczyć składki na ubezpieczenie zdrowotne osób pozostających na ich utrzymaniu, wysyłając w ten sposób jeszcze więcej małżonków i dzieci na wymianę na subsydiowane zasięg.

Kolejne analizy potwierdziły te założenia; gdyby przystępność cenowa była oparta na kosztach ubezpieczenia wszystkich kwalifikujących się członków rodziny, zapisy na giełdy znacznie by wzrosły, podobnie jak wydatki rządowe na dotacje do składek.

Czy możemy to naprawić?

Były senator z Minnesoty, Al Franken, wprowadził w 2014 r. Ustawę o ubezpieczeniu rodzinnym (S.2434) w celu wyeliminowania rodzinnej usterki. Ale przepisy nigdzie nie poszły z powodu obaw, że poprawka byłaby zbyt kosztowna (więcej osób kwalifikowałoby się do dotacji, które są finansowane przez rząd federalny). Hillary Clinton również zaproponowała naprawienie rodzinnej usterki w ramach swojej kampanii prezydenckiej, ale ostatecznie przegrała wybory z Donaldem Trumpem.

Republikanie w Kongresie w dużej mierze skupili się na uchyleniu i zastąpieniu ACA, a nie na naprawie. Ale ACA pozostaje prawie całkowicie nienaruszona od 2021 r., z wyjątkiem indywidualnej kary mandatowej, która została zniesiona pod koniec 2018 r., oraz niektórych podatków ACA, które zostały uchylone w 2020 lub 2021 r.

W 2018 r. Demokraci w Izbie i Senacie wprowadzili przepisy dotyczące reformy opieki zdrowotnej, które obejmowały naprawę usterki rodzinnej poprzez oparcie określenia przystępności ubezpieczenia zdrowotnego sponsorowanego przez pracodawcę (w celu określenia kwalifikowalności dotacji wymiany) na kosztach ubezpieczenia rodzinnego zamiast ubezpieczenia tylko dla pracowników . Podobne przepisy (HR1884 w Izbie i S.1213 w Senacie) zostały wprowadzone w 2019 r., chociaż projekty ustaw nie posuwały się naprzód.

W 2021 r. Republikanie pozostają dość skoncentrowani na uchyleniu i/lub zastąpieniu ACA i nie mają ochoty go ulepszać. Demokraci są nieco podzieleni, niektórzy członkowie partii naciskają na system jednego płatnika, podczas gdy inni koncentrują się na wzmocnieniu ACA – w tym na naprawie rodzinnej usterki. Ale możliwe jest również, że administracja Bidena mogłaby naprawić usterkę rodzinną administracyjnie, zamiast polegać na ustawodawstwie.

Na szczęście wiele dzieci, które w przeciwnym razie zostałyby przyłapane na rodzinnym problemie, kwalifikuje się do CHIP (Program Ubezpieczenia Zdrowotnego Dzieci). Ale dla tych, którzy nie są, i dla małżonków, którzy są w sytuacji rodzinnej, zasięg może być nadal poza zasięgiem, mimo że jest technicznie uważany za przystępny cenowo. I chociaż amerykański plan ratunkowy sprawił, że ubezpieczenie stało się bardziej przystępne dla milionów ludzi, którzy kupują własne plany zdrowotne, nie zmienił niczego dla osób, które nie kwalifikują się do dotacji z powodu usterki rodzinnej.