Jak traktuje się różne kategorie wysokiego cholesterolu

W niedawnej przeszłości głównym powodem, dla którego świadczeniodawcy przepisywali leczenie cholesterolu, był „wysoki poziom cholesterolu”. Jeśli twoje badanie krwi na cholesterol zostanie uznane za „zbyt wysokie”, twój lekarz prawdopodobnie zaleciłby leczenie – być może ze zmianami stylu życia, takimi jak dieta i ćwiczenia, lub być może z jednym z kilku rodzajów dostępnych leków obniżających poziom cholesterolu.

Kilka lat badań klinicznych doprowadziło jednak ekspertów do wniosku, że było to niewłaściwe podejście. W 2013 roku nowe wytyczne zostały opublikowane przez grupę ekspertów z American Heart Association i American College of Cardiology. Te wytyczne zalecają zupełnie inne podejście do leczenia cholesterolu.

Obecnie zalecenia dotyczące leczenia nie opierają się wyłącznie na poziomie cholesterolu, ale raczej na ogólnym poziomie ryzyka sercowo-naczyniowego. Same poziomy cholesterolu są brane pod uwagę, ale tylko jako jeden z wielu czynników determinujących ryzyko kardiologiczne.

Kogo należy leczyć?

Przypomnijmy, zgodnie z wytycznymi z 2013 r., czy konieczne jest leczenie, zależy od ogólnego poziomu ryzyka rozwoju choroby sercowo-naczyniowej. Chociaż poziom cholesterolu LDL z pewnością przyczynia się do tego ryzyka, ryzyko może być dość wysokie, niezależnie od tego, czy poziom LDL jest podwyższony, czy nie.

Oszacowanie ogólnego ryzyka oznacza, że ​​Twój lekarz będzie musiał wziąć pod uwagę Twoją historię medyczną, badanie fizykalne i tak, wyniki laboratoryjne. Gdy to zrobisz, Twój lekarz powinien przypisać Cię do jednej z pięciu kategorii ryzyka:

Kategoria 1

Jesteś w tej kategorii, jeśli już wiesz, że masz miażdżycę, która spowodowała problem kliniczny. Kategoria 1 obejmuje osoby, które miały którekolwiek z poniższych:

• Choroba wieńcowa (CAD), która spowodowała dusznicę bolesną lub zawał mięśnia sercowego (atak serca) lub wymagała leczenia za pomocą stentowania lub operacji pomostowania aortalno-wieńcowego

• Udar
• Chorobę tętnic obwodowych
• Tętniak aorty brzusznej

Kategoria 2

Kategoria 2 obejmuje osoby, u których poziom cholesterolu LDL jest wyższy niż 189 mg/dl. Większość osób z kategorii 2 będzie miała jedną z postaci rodzinnej hipercholesterolemii. Warto zauważyć, że jest to jedyna kategoria, w której leczenie jest zalecane wyłącznie dlatego, że poziom cholesterolu jest „zbyt wysoki”.

Kategoria 3

Kategoria 3 obejmuje osoby w wieku od 40 do 75 lat z cukrzycą, które nie należą do kategorii 1 lub 2.

Kategoria 4

Kategoria 4 obejmuje osoby, które nie należą do żadnej z pierwszych trzech kategorii, ale których sercowe czynniki ryzyka stawiają je w grupie wysokiego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. W szczególności są to osoby, u których szacowane ryzyko wystąpienia poważnego zdarzenia sercowo-naczyniowego (takiego jak zawał serca lub udar) wynosi co najmniej 7,5% w ciągu najbliższych 10 lat. Aby pomóc oszacować 10-letnie ryzyko, NHLBI udostępnił prosty kalkulator ryzyka online.

Kategoria 5

Kategoria 5 obejmuje wszystkich, którzy nie mieszczą się w pierwszych czterech kategoriach. Osoby te mają niskie ryzyko sercowo-naczyniowe i nie wymagają leczenia.

Kogo należy leczyć?

Każdy w kategoriach od 1 do 4 jest narażony na wysokie ryzyko poważnych problemów sercowo-naczyniowych w ciągu kilku lat i musi być leczony agresywnie, aby zmniejszyć to ryzyko.

Leczenie

Wytyczne z 2013 r. dotyczące cholesterolu znacznie zmieniły sposób leczenia zalecany osobom z kategorii wysokiego ryzyka. Podczas gdy starsze wytyczne kładły nacisk na obniżenie poziomu cholesterolu do docelowych poziomów leczenia, nowe wytyczne tego nie robią. Zamiast zalecać docelowe poziomy cholesterolu, podkreślają raczej zmniejszenie ogólnego ryzyka sercowego. Ta redukcja ryzyka opiera się na agresywnych zmianach stylu życia i stosowaniu statyn.

Kontrowersje wokół kategorii 4

Osoby należące do kategorii od 1 do 3 niezaprzeczalnie mają bardzo wysokie ryzyko wystąpienia problemów sercowo-naczyniowych i wyraźnie potrzebują agresywnej terapii, aby to ryzyko zmniejszyć. Z drugiej strony, kategoria 4 została stworzona, aby znaleźć osoby o podwyższonym ryzyku, ale o ryzyku nieco niższym i nieco mniej oczywistym niż w pierwszych trzech kategoriach. Definiowanie, kto powinien zostać umieszczony w Kategorii 4, jest zatem z natury procesem nieco arbitralnym i naturalnie będzie otwarty na krytykę.

Istnieją dwa ogólne rodzaje krytyki dotyczące Kategorii 4. Pierwszy twierdzi, że Kategoria 4 obejmuje zbyt wiele osób. Krytycy ci zwracają uwagę, że kalkulator ryzyka dostarczony przez NHLBI kładzie duży nacisk na wiek. Z tego powodu wiele osób w wieku powyżej 60 lat znajdzie się na granicy 7,5% lub bardzo blisko. Co więcej, mówią ci krytycy, samo 10-letnie ryzyko na poziomie 7,5% jest zbyt liberalne. Zalecenia dotyczące leczenia w przeszłości skłaniały się bardziej w kierunku odcięcia 10%. Arbitralne obniżenie granicy leczenia do 7,5%, jak mówią, dodaje „zbyt wiele” osób do listy leczenia.

Drugi rodzaj krytyki dotyczący kategorii 4, co nie jest zaskakujące, twierdzi, że na liście leczenia znajduje się niewystarczająca liczba osób. Krytycy ci zwracają uwagę, że kalkulator ryzyka NHLBI uwzględnia tylko te czynniki ryzyka, które w dobrze kontrolowanych badaniach klinicznych „udowodniono”, że znacząco przyczyniają się do ryzyka sercowo-naczyniowego: wiek, poziom cholesterolu LDL i HDL, niezależnie od tego, czy jest się palaczem, oraz czy ktoś miał podwyższone skurczowe ciśnienie krwi. Pomija inne czynniki ryzyka, które są powszechnie akceptowane jako ważne, ale które obecnie nie spełniają ścisłych standardów NHLBI dotyczących włączenia. Takie czynniki ryzyka obejmują wywiad rodzinny dotyczący przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej, palenie tytoniu w przeszłości, podwyższony poziom CRP, siedzący tryb życia i dodatni skan uwapnienia tętnic wieńcowych. Gdyby uwzględnić te ważne czynniki ryzyka, znacznie więcej osób spełniałoby kryteria leczenia.

Taka kontrowersja – czy kategoria 4 obejmuje zbyt wiele, czy zbyt mało osób – jest nieodłączną częścią każdej rekomendacji, której granica jest ustalana arbitralnie przez panel ekspertów.

To, czy czynniki ryzyka danej osoby są wystarczające, aby uzasadnić leczenie, należy przynajmniej częściowo pozostawić indywidualnemu pacjentowi i jego świadczeniodawcy. Jakie ryzyko ponosi osoba, która jest skłonna zaakceptować zawał serca lub udar mózgu w ciągu najbliższych 10 lat? 7,5%? 10% Inna wartość? Czy kalkulator ryzyka NHLBI powinien być akceptowany w wartości nominalnej, czy też należy wziąć pod uwagę dodatkowe czynniki ryzyka przy podejmowaniu decyzji o leczeniu?

Z pewnością właściwe jest, aby panel ekspertów przedstawił zalecenia w tym zakresie. Ale w przypadku pytań takich jak to, które z natury powinny być określane przez osoby, zalecenia te nie powinny być wiążące. Ostateczną decyzję o leczeniu należy pozostawić poszczególnym świadczeniodawcom i pacjentom.