Jaka jest zasada urodzin ubezpieczenia zdrowotnego?

Jeśli dziecko jest objęte planami zdrowotnymi obojga rodziców, w grę wchodzi przepis znany jako „zasada urodzin”. Zasada urodzin mówi, że podstawowe ubezpieczenie pochodzi z planu rodzica, którego urodziny (tylko miesiąc i dzień) są pierwsze w roku. Plan zdrowotny drugiego rodzica zapewnia wówczas dodatkowe ubezpieczenie.

Pokrycie w ramach dwóch planów

Większość ludzi ma tylko jedną polisę ubezpieczenia zdrowotnego. Ale możliwe jest posiadanie więcej niż jednego, zwłaszcza jeśli w gospodarstwie domowym jest dwoje rodziców, których praca zapewnia sponsorowane przez pracodawcę ubezpieczenie zdrowotne.

Chociaż zazwyczaj istnieje możliwość objęcia całej rodziny jedną polisą, nie zawsze jest to najlepsze rozwiązanie. Nie zawsze jest to możliwe, ponieważ niektórzy pracodawcy nie oferują ubezpieczenia małżonkom, zwłaszcza jeśli mają ofertę ubezpieczenia od własnego pracodawcy.

Kiedy każdy rodzic ma swój własny plan zdrowotny, oboje mają możliwość dodania swoich dzieci do swojego planu. Wiele rodzin decyduje się na dodanie dzieci do planu tylko jednego rodzica, ale niektóre decydują się dodać je do obu planów, zwłaszcza jeśli pracodawcy pokrywają znaczną część miesięcznych składek.

To podejście polegające na podwójnym zasięgu może być źródłem oszczędności, ponieważ drugi plan może być wykorzystany do pokrycia wydatków, które w innym przypadku byłyby kosztami własnymi w ramach pierwszego planu.

Koordynacja świadczeń

Firmy ubezpieczeniowe i pracodawcy z samoubezpieczonymi stosują tak zwaną koordynację świadczeń, aby upewnić się, że ludzie nie otrzymają świadczeń przekraczających koszt roszczenia — innymi słowy, nie możesz zarabiać na roszczeniu medycznym poprzez posiadanie wielu ubezpieczyciele wypłacają świadczenia.

Koordynacja świadczeń oznacza, że ​​jeden plan ubezpieczenia jest wyznaczony jako podstawowa ochrona danej osoby, a drugi jest drugorzędny. Kiedy pojawia się roszczenie medyczne, najpierw płaci ubezpieczenie podstawowe, wypłacając świadczenia tak, jakby było to jedyne ubezpieczenie danej osoby.

Następnie wkracza ubezpieczyciel wtórny i przejmuje niektóre lub wszystkie pozostałe koszty, których nie opłaciło ubezpieczenie podstawowe (tj. udział własny, współpłatność lub współubezpieczenie lub koszty określonych usług, które nie są objęte w ramach planu podstawowego, ale są objęte planem dodatkowym).

Szczegóły różnią się w zależności od tego, ile zapłaci drugi ubezpieczyciel — zależy to od planu i roszczenia medycznego. W niektórych sytuacjach jest jasne, które ubezpieczenie jest podstawowe, a które drugorzędne:

• Jeśli masz ubezpieczenie od własnego pracodawcy i jesteś również ubezpieczony u pracodawcy współmałżonka, twój własny plan jest podstawowy, a plan współmałżonka jest drugorzędny.
• Jeśli masz inne ubezpieczenie zdrowotne oprócz Medicaid, drugie ubezpieczenie zawsze będzie podstawowe, a Medicaid jest zawsze drugorzędne w sytuacjach podwójnego ubezpieczenia.
• Jeśli oprócz planu sponsorowanego przez pracodawcę posiadasz Medicare, główne/pomocnicze wyznaczenie będzie zależeć od wielkości pracodawcy. Jeśli pracodawca zatrudnia 20+ pracowników, plan pracodawcy jest nadrzędny; jeśli pracodawca zatrudnia mniej niż 20 pracowników, Medicare jest podstawowym.

Reguła urodzin

Zasada urodzin ma zastosowanie, gdy dziecko jest objęte planami zdrowotnymi obojga rodziców. Ubezpieczenie podstawowe pochodzi z planu rodzica, którego urodziny (tylko miesiąc i dzień) przypadają jako pierwsze w roku, a plan zdrowotny drugiego rodzica zapewnia dodatkowe ubezpieczenie.

Powiedzmy, że Abigail i Armando mają własne ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę i zdecydowali się dodać swoje dzieci do obu planów. Urodziny Abigail to 20 sierpnia, a Armando to 5 listopada.

Ponieważ urodziny Abigail są pierwsze w roku (nie ma znaczenia, ile mają lat, ponieważ rok urodzenia nie ma znaczenia), jej plan zapewni podstawowe pokrycie dla dzieci, a Armando będzie drugorzędne.

Reguła urodzin jest częścią wieloletniej ustawy wzorcowej Krajowego Stowarzyszenia Komisarzy Ubezpieczeniowych. Państwa i ubezpieczyciele mogą stosować różne podejścia, ale większość przyjęła zasadę urodzin jako jednolity, bezstronny sposób określania podstawowego i dodatkowego ubezpieczenia w sytuacjach, gdy dziecko jest objęte ubezpieczeniem w ramach planów obojga rodziców.

Chociaż reguła urodzin jest ogólnym standardem, istnieją różne sytuacje, w których stosuje się inne procedury w celu określenia, która zasada jest najważniejsza:

Jeśli oboje rodzice mają te same urodziny, plan podstawowy będzie tym, który obowiązywał dłużej. Tak więc w powyższym przykładzie, jeśli Abigail i Armando mieli urodziny 20 sierpnia, ale Armando był objęty jego planem od 2006 roku, podczas gdy Abigail był objęty swoim planem tylko od 2014 roku, plan Armando byłby podstawowy.

Jeżeli rodzice rozwiedli się ze wspólną opieką, a sąd nie określił, który rodzic jest odpowiedzialny za zapewnienie ubezpieczenia zdrowotnego dzieciom pozostającym na ich utrzymaniu, do ustalenia, który plan jest nadrzędny, jeśli oboje rodzice utrzymują ubezpieczenie dla dzieci, zostanie zastosowana zasada urodzin.

Jednak w rozwodzie często jeden rodzic jest odpowiedzialny za utrzymanie ubezpieczenia. W tym scenariuszu plan zdrowotny tego rodzica byłby podstawowy, niezależnie od daty urodzin rodziców.

Jeśli rodzic sprawujący pieczę nad dzieckiem ponownie ożeni się, a nowy małżonek ma własny plan ubezpieczenia zdrowotnego, do którego również dodane jest dziecko, ubezpieczenie nowego małżonka staje się drugorzędne, a rodzic nie sprawujący pieczy działa jako trzecia linia ubezpieczenia, pokrywając tylko opłaty, które nie są nie opłacane przez plany podstawowe lub drugorzędne.

Jeśli jedno z rodziców jest objęte COBRA lub stanowym ubezpieczeniem kontynuacyjnym, a drugie aktywne ubezpieczenie pracownicze (a dzieci są objęte obydwoma planami), COBRA lub stanowy plan kontynuacji będzie miał charakter drugorzędny.

Jeśli młoda osoba dorosła jest ubezpieczona w ramach planu rodzicielskiego i planu współmałżonka, plan obejmujący ich dłużej będzie zazwyczaj podstawowy. Ale jeśli ochrona w ramach obu planów weszła w życie tego samego dnia, obowiązywałaby reguła urodzin.

Ubezpieczyciele będą brali pod uwagę datę urodzin rodzica (lub urodziny obojga rodziców, jeśli dana osoba jest ubezpieczona w ramach planów dwojga rodziców oprócz planu małżonka), a także daty urodzin małżonka, aby sprawdzić, które z nich są pierwsze w roku. Polityka powiązana z osobą z najwcześniejszymi urodzinami byłaby podstawowa.

Należy pamiętać, że jeśli młoda osoba dorosła jest ubezpieczona w ramach planu zdrowotnego rodzica, a także planu własnego pracodawcy, plan jego własnego pracodawcy będzie nadrzędny, a zasada urodzin nie będzie miała zastosowania.

Automatyczne pokrycie dla nowej osoby zależnej

Większość polis ubezpieczenia zdrowotnego jest zobowiązana do automatycznego pokrywania nowego dziecka na utrzymaniu (noworodka lub nowo adoptowanego dziecka) początkowo, ale będziesz musiał poprosić o dodanie dziecka do Twojej polisy (w ciągu 30 do 60 dni, w zależności od planu) w celu aby kontynuować tę relację w przyszłości.

Jest to część innej ustawy modelowej, chociaż niektóre stany ustanowiły własne wymagania dotyczące ubezpieczenia nowych osób na utrzymaniu.

Historia NPR o nowym dziecku w Kansas jest dobrym przykładem nieoczekiwanej koordynacji świadczeń. Rodzice zamierzali objąć dziecko tylko planem zdrowotnym matki, który oferował bardziej solidne ubezpieczenie.

Ponieważ ojciec również miał swój własny plan zdrowotny, a jego urodziny były wcześniej w tym roku, ubezpieczenie matki początkowo odrzuciło rachunki, zauważając, że powinny były najpierw zostać przesłane do ubezpieczenia zdrowotnego ojca.

Sytuacja w końcu została rozwiązana, a ubezpieczenie matki pokryło rachunki, których plan ojca nie opłacił. Ale zajęło rodzicom ponad rok kłótni z ubezpieczycielami, aby wszystko załatwić.

Jeśli spodziewasz się nowego dziecka lub oczekujesz na adopcję, a oboje rodzice mają własne ubezpieczenie zdrowotne, ważne jest, aby zrozumieć, jak będzie działać koordynacja świadczeń. Będziesz chciał porozmawiać z obydwoma planami ubezpieczeniowymi, aby zobaczyć, jak będą obsługiwane potencjalne wydatki medyczne dziecka.

Narodziny lub adopcja dziecka to zdarzenie kwalifikujące, które pozwala rodzinie na wprowadzenie zmian w ich ubezpieczeniu zdrowotnym. W najlepszym interesie rodziny może być przeniesienie całej rodziny na jedną polisę.

Ale jeśli utrzymywane są oddzielne polisy, musisz upewnić się, że rozumiesz, w jaki sposób dziecko będzie objęte ubezpieczeniem natychmiast po urodzeniu lub adopcji, nawet jeśli zamierzasz dodać dziecko tylko do polisy jednego rodzica.

Na marginesie, ważne jest, aby zrozumieć, że nowe ubezpieczenie na utrzymaniu niekoniecznie jest zapewniane, jeśli nowy rodzic jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym własnych rodziców. Ustawa o przystępnej cenie wymaga planów zdrowotnych, aby umożliwić młodym dorosłym – nawet jeśli nie są już uzależnieni od podatków – pozostawanie pod opieką zdrowotną rodziców do 26 roku życia.

Należy również pamiętać, że plan zdrowotny nie jest zobowiązany do pokrycia kosztów związanych z porodem i porodem osób pozostających na utrzymaniu, ani nie są one zobowiązane do pokrycia kosztów związanych z osobą pozostającą na utrzymaniu. Więc chociaż możesz być objęty planem zdrowotnym rodzica, Twoje dziecko – ich wnuczek – prawdopodobnie nie może zostać objęte polisą.

Będziesz jednak mieć możliwość zakupu indywidualnego planu rynkowego dla dziecka lub może się okazać, że kwalifikuje się do Medicaid lub CHIP w zależności od Twojej sytuacji finansowej.