Kiedy należy stosować stenty w chorobie wieńcowej?

Rutynowe stosowanie stentów u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (CAD) zostało mocno zakwestionowane w badaniu COURAGE, po raz pierwszy ogłoszonym w 2007 roku. stenty. Badanie nie wykazało różnicy w wynikach między obiema grupami po 4,6 roku.

Opór wobec wyników próby ODWAGA

Wyniki badania COURAGE powinny skłonić wszystkich kardiologów do ponownej oceny, kiedy używają stentów i w których pacjentach. Jednak wielu kardiologów nie zmieniło swoich praktyk dotyczących stentów. Ich uzasadnieniem było to, że wielu uważało, że otwieranie blokad za pomocą stentów po prostu musi być skuteczniejsze niż terapia medyczna w zapobieganiu zawałom serca i śmierci. Dlatego wyniki ODWAGI muszą być błędne. Wierzyli, że jest prawdopodobne, że długoterminowa obserwacja ujawni prawdę.

Ale w listopadzie 2015 roku opublikowano ostateczne, długoterminowe wyniki ODWAGI. Po prawie 12 latach obserwacji stenty nadal nie przynosiły korzyści w stosunku do optymalnej terapii medycznej.

Szczegóły próby ODWAGA

W badaniu COURAGE 2287 pacjentów ze stabilną CAD („stabilna” CAD oznacza, że ​​nie występuje ostry zespół wieńcowy) zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej albo samą optymalną terapię lekową, albo optymalną terapię lekową wraz ze stentami. Zestawiono częstość występowania kolejnych zawałów serca i zgonów.

Nie było różnicy w wynikach między grupami. Pacjenci otrzymujący stenty mieli jednak lepszą kontrolę objawów dusznicy bolesnej niż pacjenci leczeni wyłącznie lekami, ale ryzyko zawału serca i śmierci nie uległo poprawie.

W analizie obserwacji z 2015 r. przyjrzano się długoterminowym różnicom w śmiertelności między tymi dwiema grupami. Po średnio 11,9 lat nie było znaczącej różnicy. Dwadzieścia pięć procent pacjentów otrzymujących stenty zmarło w porównaniu z 24 procentami pacjentów leczonych samą terapią.

Badacze przyjrzeli się licznym podgrupom pacjentów, aby sprawdzić, czy jakaś podgrupa mogłaby lepiej radzić sobie ze stentami. Nie znaleźli żadnego takiego.

Kiedy należy używać stentów?

Obecnie wydaje się jasne, że stenty nie powinny być stosowane jako leczenie pierwszego rzutu w stabilnej CAD w celu zapobiegania zawałom serca, ponieważ stenty nie są bardziej skuteczne w zapobieganiu zawałom serca w takich okolicznościach niż optymalna terapia medyczna. W rzeczywistości istnieje prawdziwe pytanie, ile stentów jest w ogóle użytecznych w leczeniu stabilnej dławicy piersiowej.

Stenty należy stosować w stabilnej CAD tylko wtedy, gdy pomimo optymalnego leczenia zachowawczego nadal występuje znaczna dławica piersiowa.

Jak można wytłumaczyć wyniki programu COURAGE?

Wyniki badania COURAGE są zgodne z nowym sposobem myślenia o CAD i sposobie występowania zawałów serca. Zawały serca nie są powodowane przez stabilną blaszkę miażdżycową, która stopniowo powiększa się i blokuje tętnicę. Zamiast tego są spowodowane przez płytkę, która częściowo pęka, powodując w ten sposób nagłe tworzenie się skrzepu krwi wewnątrz tętnicy, który następnie nagle blokuje tętnicę. Pęknięcie i krzepnięcie są prawdopodobnie tak samo prawdopodobne w przypadku blaszki miażdżycowej, która blokuje tylko 10 procent tętnicy, jak i tej, która blokuje 80 procent.

Stentowanie „znaczących” blaszek pomoże złagodzić dusznicę bolesną spowodowaną samą blokadą. Ale najwyraźniej nie zmniejszy to ryzyka ostrych ataków serca — zwłaszcza, że ​​wiele z tych ataków serca jest związanych z płytkami, które kardiolodzy tradycyjnie nazywają „nieistotnymi”.

Zapobieganie ostremu pękaniu blaszek miażdżycowych, a tym samym zapobieganie zawałom serca, coraz bardziej przypomina problem medyczny, a nie „problem z hydrauliką”. Najlepiej leczyć go lekami i zmianami stylu życia. „Stabilizacja” blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych (co zmniejsza prawdopodobieństwo ich pęknięcia) wymaga agresywnej kontroli cholesterolu, ciśnienia krwi i stanu zapalnego. Wymaga również regularnych ćwiczeń i zmniejsza prawdopodobieństwo krzepnięcia. Agresywna terapia lekowa będzie obejmować aspirynę, statyny, beta-blokery i leki na nadciśnienie (jeśli to konieczne).

Jeśli masz stabilną CAD — niezależnie od tego, czy stent jest niezbędny do leczenia dławicy piersiowej — aby naprawdę zapobiec zawałom serca, będziesz musiał zastosować tę agresywną terapię medyczną. Powinieneś koniecznie przedyskutować ze swoim kardiologiem, co stanowiłoby optymalną terapię medyczną w Twoim przypadku.