Przegląd sieci ubezpieczycieli zdrowotnych

Sieć świadczeniodawców ubezpieczeń zdrowotnych to grupa świadczeniodawców, którzy podpisali umowę z ubezpieczycielem zdrowotnym (za pośrednictwem planu HMO, EPO, PPO lub POS), aby zapewnić opiekę ze zniżką i zaakceptować obniżoną cenę jako pełną płatność.

Sieć planu opieki zdrowotnej obejmuje świadczeniodawców, takich jak lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, lekarze specjaliści, szpitale, przychodnie pilnej opieki, laboratoria, zakłady rentgenowskie, firmy opieki domowej, hospicjum, dostawcy sprzętu medycznego, centra infuzyjne, kręgarze, podiatrzy i chirurgia tego samego dnia centra.

Firmy ubezpieczeń zdrowotnych chcą, abyś korzystał z usług dostawców w ich sieci z dwóch głównych powodów:

• Ci świadczeniodawcy spełnili standardy jakości planu zdrowotnego.
• Zgodzili się zaakceptować wynegocjowaną stawkę rabatową na swoje usługi, w zamian za ilość pacjentów, którą otrzymają, będąc częścią sieci planu.

Dlaczego sieć twojego planu zdrowotnego ma znaczenie

Będziesz płacić niższe dopłaty i współubezpieczenie, gdy otrzymasz opiekę od dostawcy w sieci, w porównaniu z sytuacją, gdy otrzymasz opiekę od dostawcy spoza sieci, a maksymalne koszty z własnej kieszeni zostaną ograniczone do niższy poziom.

W rzeczywistości, HMO i EPO generalnie nie zapłacą nawet za jakąkolwiek opiekę otrzymywaną od dostawcy spoza sieci, chyba że jest to sytuacja awaryjna. A nawet mniej restrykcyjne PPO — które płacą za opiekę poza siecią — zwykle wymagają płacenia 20% lub 30% współubezpieczenia dla dostawców działających w sieci w porównaniu z 50% lub 60% współubezpieczeniem dla dostawców spoza sieci. I mają tendencję do wyższych odliczeń i maksymalnych kwot, gdy wychodzisz poza sieć. W niektórych przypadkach w ogóle nie ograniczają kosztów własnych, jeśli widzisz dostawcę spoza sieci(ACA wymaga planów zdrowotnych innych niż dziadkowie, aby ograniczyć wydatki z własnej kieszeni w celu uzyskania podstawowych korzyści zdrowotnych, ale tylko w sieci; nie ma ograniczeń co do wysokości kosztów własnych, jeśli wychodzisz poza sieć) .

Dostawca w sieci bezpośrednio obciąży Twój plan zdrowotny, pobierając od Ciebie tylko dopłatę lub kwotę do odliczenia w momencie świadczenia usług (w przypadku współubezpieczenia, która jest procentem całkowitej kwoty — a nie ryczałtową stawką, taką jak współpłatność i odliczenie — zazwyczaj lepiej jest poprosić dostawcę, aby najpierw wystawił rachunek za ubezpieczenie, a następnie rachunek zostanie ustalony na podstawie procentu wynegocjowanej stawki, którą przewoźnik ma z dostawcą).

Jednak dostawca spoza sieci może nie złożyć w Twoim imieniu roszczenia ubezpieczeniowego. W rzeczywistości wiele osób wymaga, abyś sam opłacił cały rachunek, a następnie złożył roszczenie w firmie ubezpieczeniowej, aby firma ubezpieczeniowa mogła cię spłacić. To dużo pieniędzy z góry od Ciebie, a jeśli jest jakiś problem z roszczeniem, to Ty je straciłeś.

Dostawca w sieci nie może obciążać Cię saldem. Muszą zaakceptować umowną stawkę — która będzie obejmować Twój udział własny, współpłatność i/lub współubezpieczenie, a także część roszczenia, którą płaci Twój ubezpieczyciel — jako płatność w całości, w przeciwnym razie naruszą one umowę z ubezpieczycielem zdrowotnym.

Ale ponieważ dostawcy spoza sieci nie mają żadnej umowy z Twoją firmą ubezpieczeniową, te zasady nie mają do nich zastosowania. Ogólnie rzecz biorąc, dostawca spoza sieci może obciążyć Cię bez względu na to, jaka jest naliczana przez niego stawka, bez względu na to, co według Twojego ubezpieczenia zdrowotnego jest rozsądną i zwyczajową opłatą za tę usługę. Ponieważ twoja firma ubezpieczeniowa zapłaci tylko pewien procent rozsądnej i zwyczajowej opłaty (zakładając, że twój plan w ogóle obejmuje opiekę poza siecią – wielu tego nie robi), będziesz na haczyku przez całą resztę rachunku z dostawca spoza sieci. Dlatego dostawca w sieci jest zwykle najlepszą opcją.

Zmiany sieci dostawcy w ramach ACA

Ustawa o przystępnej cenie wymaga, aby plany zdrowotne obejmowały pozasieciowe służby ratunkowe z takim samym podziałem kosztów, z jakiego korzystałyby, gdyby usługodawca był w sieci.Oznacza to, że należny udział własny, dopłaty i współubezpieczenie za opiekę w nagłych wypadkach będą takie same, jak w przypadku otrzymania pomocy w nagłych wypadkach w sieci.

Ale nie ma federalnego wymogu, aby pozasieciowa izba przyjęć akceptowała płatność na poziomie sieci twojego planu zdrowotnego jako pełną płatność. Oznacza to, że lekarze ze szpitala i izby przyjęć nadal mogą obciążyć Cię rachunkiem za część otrzymanej opieki w nagłych wypadkach, która nie została opłacona w ramach płatności na poziomie sieci Twojego planu zdrowotnego (możesz zobaczyć, jak to się może stać, jeśli weźmiesz pod uwagę to plany zdrowotne negocjują niższe opłaty ze swoimi szpitalami w sieci, a szpital poza siecią może nie uznać tych niższych opłat za adekwatne). Jest to znane jako „niespodzianka naliczania salda”, ponieważ nagły charakter leczenia uniemożliwił pacjentowi aktywne wcześniejsze ustalenie, czy wszyscy uczestnicy jego opieki są w sieci.

Wiele stanów wprowadziło przepisy ustawowe i wykonawcze, aby rozwiązać problem nieoczekiwanego salda, wybierając różne przepisy, które chronią pacjenta w takich sytuacjach. Te przepisy stanowe mają na celu zapewnienie, że pacjenci muszą płacić tylko swoje regularne kwoty podziału kosztów w sieci w sytuacjach nagłych, nawet jeśli ich opieka jest świadczona poza siecią. Zasady przyjmują różne podejścia do tego, jak należy ustalać kwoty płatności, ale jest to ustalane między ubezpieczycielem a świadczeniodawcami medycznymi, bez przytrzymywania pacjenta w środku.

Jednak federalne wysiłki zmierzające do stworzenia podobnych zabezpieczeń konsumenckich na poziomie ogólnokrajowym jak dotąd nie powiodły się. Tak więc osoby mieszkające w stanach, które nie rozwiązały tego problemu, nadal są narażone na niespodziewane rozliczenia salda, jeśli otrzymają pomoc w nagłych wypadkach poza siecią dostawcy ich planu zdrowotnego.

Na rynku indywidualnym (ubezpieczenie zdrowotne, które kupujesz dla siebie, zamiast uzyskać od pracodawcy lub programu rządowego, takiego jak Medicare lub Medicaid), sieci dostawców zawęziły się w ciągu ostatnich kilku lat. Istnieje wiele przyczyn takiego stanu rzeczy, w tym:

• Przewoźnicy ubezpieczeń zdrowotnych skupili się na poszukiwaniu dostawców oferujących najlepszą wartość.
• Mniejsze sieci dają przewoźnikom większą siłę przetargową pod względem cen.
• Plany PPO obejmujące szeroką sieć zwykle przyciągają bardziej chorych pacjentów, a wynikające z tego koszty roszczeń są wyższe.
• HMO z wymaganiami gatekeepera pomagają ubezpieczycielom obniżyć koszty, w przeciwieństwie do PPO, w których pacjenci mogą zdecydować się na bezpośrednią wizytę u specjalisty o wyższych kosztach.

Przewoźnicy ubezpieczeniowi na rynku indywidualnym nie mogą już korzystać z ubezpieczenia medycznego, aby odmówić ubezpieczenia osobom z wcześniej istniejącymi schorzeniami. A zasięg, jaki muszą zapewnić, jest dość jednolity i szeroki, dzięki podstawowym wymogom ACA dotyczącym świadczeń zdrowotnych. Przewoźnicy są również ograniczeni pod względem procentowej kwoty premii, którą mogą wydać na koszty administracyjne, dzięki wymogom ACA dotyczącym współczynnika strat medycznych.

Wszystko to sprawiło, że mają mniej możliwości konkurowania ceną. Jedną z możliwości, które nadal mają, jest przejście z droższych planów PPO dla szerokiej sieci na wąską sieć HMO i EPO. To był trend w wielu stanach w ciągu ostatnich kilku lat, a niektóre stany nie mają już żadnych głównych przewoźników oferujących plany PPO na indywidualnym rynku. Dla zdrowych zarejestrowanych nie stanowi to problemu, ponieważ nie mają oni zwykle obszernej listy istniejących dostawców, z których chcą nadal korzystać. Ale PPO z szerokiej sieci mają tendencję do przyciągania chorych zarejestrowanych — pomimo wyższych składek — ponieważ umożliwiają dostęp do szerszej gamy specjalistów i placówek medycznych. Ponieważ plany zdrowotne nie mogą już dyskryminować chorych zarejestrowanych, odmawiając im zasięgu, wielu przewoźników zdecydowało się zamiast tego ograniczyć swoje sieci.

W niektórych stanach dostępne są sieci warstwowe, z niższym podziałem kosztów dla pacjentów, którzy korzystają z usług dostawców na preferowanym przez przewoźnika poziomie.

Wszystko to oznacza, że ​​ważniejsze niż kiedykolwiek jest przejrzenie szczegółów sieci swojego planu zdrowotnego, najlepiej przed skorzystaniem z ubezpieczenia. Upewnij się, że rozumiesz, czy Twój plan obejmie opiekę poza siecią (wielu z nich tego nie robi), a jeśli tak, to ile będzie Cię to kosztować. Obejmuje to rozmowę z dostawcą usług medycznych, a także z ubezpieczycielem, ponieważ ubezpieczyciel byłby w stanie podać tylko ich rozsądne i zwyczajowe kwoty oraz część, którą zapłacą zgodnie z warunkami twojego planu, ale rozliczenie salda może wypchnąć twoje konto- wyższe koszty własne. Upewnij się, że wiesz, czy Twój plan wymaga uzyskania skierowania od lekarza pierwszego kontaktu przed wizytą u specjalisty i na jakie usługi wymagana jest wstępna autoryzacja. Im więcej wiesz o sieci swojego planu, tym mniej stresujące będzie to, gdy w końcu będziesz musiał skorzystać z ubezpieczenia w celu uzyskania znaczącego roszczenia medycznego.