Przegląd ubezpieczenia leków na receptę

Ubezpieczenie na leki na receptę jest istotną częścią kompleksowego planu ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak wraz ze wzrostem cen leków wiele firm ubezpieczeniowych nałożyło więcej ograniczeń na to, co pokryją, a czego nie. Oznacza to, że nawet Amerykanie, którzy są zapisani do planu obejmującego leki na receptę, mogą ponosić znaczne koszty z własnej kieszeni.

Według CDC 48,4% dorosłych stosowało co najmniej jeden lek na receptę w ciągu ostatnich 30 dni, 24% stosowało trzy lub więcej, a 12,6% stosowało pięć lub więcej.

W przeliczeniu na mieszkańca, skorygowane o inflację wydatki na leki na receptę w Stanach Zjednoczonych wzrosły w ciągu ostatnich sześciu dekad, z 90 dolarów w 1960 roku do 1025 dolarów w 2017 roku.

Reforma służby zdrowia

Przed wprowadzeniem ustawy o przystępnej cenie (ACA) blisko 20% indywidualnych/rodzinnych planów ubezpieczenia zdrowotnego nie obejmowało leków na receptę, zgodnie z analizą HealthPocket.ACA ustanowiła standard podstawowych świadczeń zdrowotnych, który obejmuje ubezpieczenie leków na receptę we wszystkich nowych indywidualnych i małych grupach planów zdrowotnych od 2014 r. – roku, w którym ustawa weszła w życie.

Duże plany grupowe — obejmujące co najmniej 51 (w większości stanów) lub 101 pracowników (w kilku stanach)—nie są zobowiązane do pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA innych niż opieka profilaktyczna. Jednak zdecydowana większość tych planów zapewnia pokrycie kosztów leków na receptę.

Jak ubezpieczenie pokrywa recepty

Istnieje duża różnorodność pod względem tego, w jaki sposób plany zdrowotne obejmują leki na receptę, a zasady mogą się różnić w zależności od stanu. Istnieją różne schematy świadczeń, z których plany zdrowotne mogą obejmować leki na receptę:

• Copays: Copays za recepty to ustalona kwota, którą płacisz za recepty od samego początku. Copays są zazwyczaj ustalane na poziomach zgodnie z formułą planu. Na przykład plan może pobierać odpowiednio 10 / 25 USD / 50 USD za leki poziomu 1/poziomu 2/poziomu 3, bez udziału własnego lub innego podziału kosztów.

• Współubezpieczenie: W przypadku współubezpieczenia płacisz procent kosztów recepty, a resztę pokrywa ubezpieczenie. Zazwyczaj jest to podział 80/20 lub 70/30, co oznacza, że ​​płacisz 20% lub 30%, a resztę pokrywa Twoje ubezpieczenie. Wiele planów z koasekuracją wymaga zapłaty pełnej ceny, dopóki nie osiągniesz odliczenia, a następnie zapłacisz tylko procent pełnego kosztu. Niektóre plany koasekuracyjne wymagają jednak tylko wartości procentowej do momentu spełnienia odliczenia, a następnie pokrywają receptę w 100%.

• Odliczenie na receptę: Odliczenie na receptę jest niezależne od odliczenia medycznego i musi zostać spełnione przed rozpoczęciem ubezpieczenia. Po spełnieniu odliczeń obowiązuje copay, zwykle ustalane zgodnie z poziomem leku. Na przykład plan może obejmować odliczenie na leki na receptę w wysokości 500 USD, oprócz odliczenia medycznego w wysokości 3500 USD.

• Zintegrowane odliczenie: Zintegrowane odliczenie obejmuje zarówno koszty leczenia, jak i koszty recepty. Po spełnieniu pełnego udziału własnego, stosuje się copays na receptę lub współubezpieczenie.

• Maksymalne wydatki z własnej kieszeni obejmują recepty: Dopóki plan nie jest babciny lub dziadkowy, będzie musiał ograniczyć łączne wydatki z własnej kieszeni w sieci na poziomie nie wyższym niż poziom ustalany każdego roku przez rząd federalny ( w 2021 r. 8550 dolarów na osobę samotną i 17100 dolarów na rodzinę); do tego limitu należy wliczyć zarówno receptę, jak i koszty leczenia. Jednak zasady są inne w przypadku planów Medicare Advantage, ponieważ zintegrowane ubezpieczenie leków w tych planach nie jest wliczane do limitu dostępnego w ramach planu.

Receptury

Receptariusz to lista leków, które obejmuje Twój plan zdrowotny. Ubezpieczyciele zdrowotni mogą opracowywać własne formuły i dostosowywać je w razie potrzeby, chociaż muszą przestrzegać różnych przepisów stanowych i federalnych.

W receptariuszu leki są podzielone na poziomy, przy czym najtańsze leki zwykle znajdują się na poziomie 1, a najdroższe leki na wyższym poziomie.

Leki najwyższego poziomu są zwykle lekami specjalistycznymi, w tym lekami do wstrzykiwań i lekami biologicznymi. W przypadku tych leków konsument zazwyczaj będzie musiał zapłacić współubezpieczenie. Niektóre stany mają ograniczenia dotyczące tego, ile plan zdrowotny może wymagać od członków płacenia za leki specjalistyczne, aby utrzymać przystępność cenową leków.

Wymagania

Zgodnie z ACA, formularz planu musi obejmować:

• Co najmniej jeden lek w każdej kategorii i klasie Farmakopei USA
• Taka sama liczba leków w każdej kategorii i klasie, jak plan porównawczy wybrany przez państwo

Komitet farmacji i terapii (P&T) musi być również odpowiedzialny za zapewnienie, że recepta jest wyczerpująca i zgodna z przepisami.

Chociaż każda ogólna kategoria leków musi być uwzględniona, konkretne leki nie muszą być objęte każdym planem.

Jednym z przykładów jest insulina. Każdy plan musi obejmować szybko działającą insulinę. Jednak plan może obejmować preferowaną markę, taką jak NovoLog firmy Novo Nordisk (insulina aspart), ale nie Humalog firmy Lilly (insulina lispro).

Ta sama koncepcja dotyczy antykoncepcji. Chociaż ACA wymaga, aby plany zdrowotne w pełni pokrywały (tj. bez współpłacenia, współubezpieczenia lub odliczeń) wszystkie rodzaje antykoncepcji zatwierdzonej przez FDA dla kobiet, każdy plan zdrowotny może zdecydować, którą konkretną antykoncepcję obejmie w ramach każdego rodzaju i może wymagać kosztów – dzielenie się dla innych (lub w ogóle ich nie zakrywać).

Ograniczenia

Większość receptariuszy posiada procedury ograniczające lub ograniczające niektóre leki. Typowe ograniczenia obejmują:

• Uprzednia zgoda: przed zrealizowaniem niektórych recept możesz potrzebować uprzedniej zgody, co oznacza, że ​​Twój świadczeniodawca musi przedłożyć receptę Twojemu ubezpieczeniu przed zatwierdzeniem ubezpieczenia.

• Dobre dawkowanie opieki: Twój plan zdrowotny może sprawdzić Twoje recepty, aby upewnić się, że ilość i dawkowanie są zgodne z zaleceniami FDA przed zatwierdzeniem ubezpieczenia.

• Terapia stopniowa: Niektóre plany mogą wymagać wcześniejszego wypróbowania tańszego leku przed zatwierdzeniem ubezpieczenia droższego leku.

Medicare

W przeciwieństwie do prywatnych planów ubezpieczenia zdrowotnego, Original Medicare (Medicare Części A i B) nie obejmuje leków na receptę. Medicare Part D został utworzony w 2003 roku w celu zapewnienia ochrony recept dla osób zapisanych do Medicare i wymaga wykupienia prywatnego planu recept.

Istnieje kilka sposobów uzyskania ubezpieczenia na receptę, gdy kwalifikujesz się do Medicare, czyli zazwyczaj w wieku 65 lat (lub młodszym, jeśli spełniasz wymagania dotyczące niepełnosprawności). Dostępne opcje to:

• Samodzielny plan leków na receptę Medicare Part D, który może być stosowany w połączeniu z oryginalnym Medicare
• Plan Medicare Advantage, który obejmuje ubezpieczenie leków na receptę w części D (te plany Medicare Advantage są znane jako MAPD)
• Dodatkowe ubezpieczenie Medicaid (ubezpieczenie będzie realizowane w ramach Części D) lub pracodawcy Twojego lub współmałżonka (w tym ubezpieczenie emeryta, które jest uważane za porównywalne z ubezpieczeniem w Części D).

Medicaid

Medicaid to wspólny program federalny, który płaci za pomoc medyczną dla osób i rodzin o niskich dochodach i stosunkowo niewielkim majątku. Leki na receptę są objęte Medicaid w każdym stanie, a odbiorcy płacą niewielką dopłatę lub nic.

Jednak osoby, które kwalifikują się podwójnie do Medicaid i Medicare, otrzymują ubezpieczenie na leki na receptę w ramach Medicare Część D.Medicare oferuje program dodatkowej pomocy, w ramach którego opłacana jest składka i większość kosztów planu recept dla uczestników Medicaid.

Inne opcje

Jeśli masz plan babci lub dziadka, który nie obejmuje leków na receptę, lub jeśli nie jesteś ubezpieczony, dostępne są oddzielne plany ubezpieczenia leków na receptę i plany zniżkowe.

Plany te mogą być oferowane przez firmy ubezpieczeniowe, apteki, producentów leków lub organizacje wspierające/członkowskie, takie jak AARP.

Samodzielny zasięg leków

Ubezpieczenie leków na receptę jest dostępne jako samodzielny plan. Działa to podobnie do ubezpieczenia medycznego: płacisz roczną składkę, a następnie masz dopłatę lub współubezpieczenie w aptece.

Plany te są często oferowane przez dużych pracodawców lub możesz wykupić polisę na własną rękę. Najbardziej znanym typem samodzielnego planu jest Medicare Part D, chociaż istnieją plany prywatne. Jeśli rozważasz tego rodzaju plan, przeczytaj bardzo uważnie drobny druk, aby wiedzieć, co obejmuje.

Plan zniżek na leki

Chociaż nie są to ubezpieczenia, plany zniżek na leki są warte poznania w tym kontekście, ponieważ mogą pomóc wypełnić lukę, jeśli chodzi o koszty bieżące.

Plany często oferują sieciowe apteki i producenci leków. W planie rabatowym otrzymujesz procent od całkowitego kosztu, podobnie jak w przypadku korzystania z kuponu. Zazwyczaj płacisz miesięczną lub roczną opłatę i otrzymujesz kartę do okazania farmaceucie. Niektóre plany, takie jak Refill Wise, są bezpłatne, ale są dobre tylko w niektórych aptekach.

Jeśli potrzebujesz recepty, która jest droga, sprawdź na stronie internetowej producenta plan zniżek na leki. Niektóre kupony są dostępne do wykorzystania tylko bez ubezpieczenia, podczas gdy inne mogą pokryć koszt współpłacenia lub współubezpieczenia.

Nawet z planem rabatowym nadal możesz zapłacić znaczną kwotę za drogie leki.

Recepty są drogie, a posiadanie odpowiedniego ubezpieczenia może sprawić, że będziesz w stanie pozwolić sobie na leki, a nie będziesz się bez nich obejść. Jeśli masz problemy z opłaceniem recept, dostępne są programy pomocy w zakresie recept.

Zawsze upewnij się, że jasno wiesz, dlaczego potrzebujesz określonej recepty i czy tańsza opcja może być odpowiednim substytutem. Porozmawiaj ze swoim lekarzem o dostępnych opcjach.