Zakażenia siatkówki i nerwu wzrokowego związane z HIV

Tylny odcinek oka działa poprzez utrzymywanie kształtu gałki ocznej, utrzymywanie soczewki na miejscu i wyzwalanie impulsów nerwowych do mózgu z komórek fotoreceptorów z tyłu oka.

Siatkówka, naczyniówka (warstwa naczyniowa oka) i nerw wzrokowy obejmują znaczną część tylnego odcinka oka, z szeregiem zaburzeń związanych z HIV w obrębie tych warstw oka, częściej w późnym stadium choroby HIV.

Zaburzenia tylnego odcinka – objawiające się przede wszystkim zmianami naczyniowymi siatkówki – są obserwowane nawet u 50% do 70% pacjentów z HIV i mogą czasami powodować trwałe lub ostre uszkodzenie siatkówki (tzw. retinopatia).

Inne zakażenia związane z HIV w odcinku tylnym obejmują:

• Cytomegalowirus (znany również jako CMV)

• Toksoplazmoza (powszechna i łatwo przenosząca się infekcja pasożytnicza)

• Kryptokokoza (inna powszechna infekcja grzybicza związana z HIV)

• Gruźlica (TB)

Wirus cytomegalii

Cytomegalowirus (CMV) to wirus opryszczki, który zaraża ponad połowę dorosłej populacji, rzadko wykazując chorobę u osób z prawidłowym układem odpornościowym (innym niż sporadycznie objawy przypominające mononukleozę). Chociaż często jest przekazywany z matki na dziecko w okresie okołoporodowym, może być również przenoszony w wieku dorosłym poprzez kontakty seksualne. W związku z tym częstość występowania CMV wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami wynosi około 90%, podobnie jak u osób z zaawansowaną chorobą HIV.

CMV może pojawiać się w oczach na wiele sposobów, chociaż najczęściej powoduje to czasami wyniszczające zapalenie siatkówki, znane po prostu jako zapalenie siatkówki. Choroba najczęściej występuje u pacjentów, u których liczba komórek CD4 spadła poniżej 50 komórek/ml i objawia się objawami od percepcji mętów po utratę wzroku, a nawet ślepotę.

Gdy zmiany CMV zostaną zidentyfikowane na siatkówce, mogą postępować dość szybko, często w ciągu kilku tygodni. Bez interwencji medycznej zmiany mogą postępować odśrodkowo (rozciągając się na zewnątrz od środka), pogarszając ostrość widzenia, a czasem prowadząc do całkowitej utraty wzroku. Podczas gdy zapalenie siatkówki wywołane przez CMV często występuje obustronnie (w obu oczach), może również występować jednostronnie (w jednym oku).

Walgancyklowir jest uważany za lek z wyboru w leczeniu zapalenia siatkówki wywołanego wirusem CMV, przepisywany doustnie w dawce dwa razy na dobę w okresie indukcji, a następnie w dawce raz na dobę w okresie podtrzymującym. Można również przepisać gancyklowir, ale jest on dostarczany raczej dożylnie niż doustnie przez okres około 21 dni.

Alternatywnie, do oka wprowadzane są czasami doszklistkowe implanty gancyklowiru — dosłownie drobne pręciki do wstrzykiwania, dostarczane bezpośrednio do miejsca infekcji. Często stosowany w głębszych przypadkach zapalenia siatkówki wywołanego wirusem CMV, pozwala na długotrwałe, utrzymujące się stężenie leku w ciele szklistym (przezroczysty żel wypełniający przestrzeń między soczewką a siatkówką).

toksoplazma

Toksoplazma jest najczęstszą przyczyną zapalenia siatkówkowo-naczyniówkowego (zakażenia siatkówki i/lub naczyniówki) w populacji ogólnej i drugą najczęstszą przyczyną u osób z HIV.

Choroba, wywoływana przez pierwotniaka, Toxoplasma gondii, dotyka rocznie ponad 200 000 osób w USA i rozprzestrzenia się w okresie okołoporodowym lub poprzez spożycie skażonego mięsa. Najczęściej kojarzony z kotami (chociaż występuje u wielu stałocieplnych stworzeń), kontakt z kocimi odchodami jest również postrzegany jako istotna przyczyna przenoszenia T. gondii.

Gdy toksoplazmoza pojawia się w oku, objawia się zmianą żółto-białą do jasnoszarej, której towarzyszy zapalenie ciała szklistego. Identyfikację można zwykle przeprowadzić za pomocą badania oczu, przy czym testy krwi oparte na przeciwciałach zapewniają potwierdzenie serologiczne.

Miejscowe steroidy są czasami stosowane w leczeniu łagodniejszych przypadków toksoplazmatycznego zapalenia siatkówkowo-naczyniówkowego, podczas gdy w cięższych przypadkach często przepisuje się kombinację pirymetaminy, kwasu folinowego i sulfadiazyny. W przypadku osób z zaawansowaną chorobą HIV może być konieczne ciągłe, przewlekłe leczenie, często z zastosowaniem trimetoprimu-sulfametoksazolu, których połączenie jest na ogół dobrze tolerowane.

Kryptokokoza

Kryptokokoza to infekcja wywołana wdychaniem unoszących się w powietrzu zarodników Cryptococcal neoformans, które często mogą objawiać się zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych (czasami zagrażającym życiu zapaleniem błon ochronnych otaczających mózg i rdzeń kręgowy). Większość zajęć oczu rozwija się jako objaw wtórny podczas ciężkich ataków kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zwłaszcza gdy towarzyszy mu posocznica.

Infekcje oka mogą być kierowane przez ośrodkowy układ nerwowy (OUN) przez nerw wzrokowy lub przez krwioobieg, gdy choroba jest rozsiana (tj. rozprzestrzenia się poza źródło infekcji).

Podczas badania można zidentyfikować wiele żółtawych zmian na naczyniówce i/lub siatkówce. Nieleczone rozprzestrzenianie się infekcji do tkanek nerwu wzrokowego może czasami spowodować utratę wzroku.

Leczenie ogólnoustrojowe kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych odbywa się na ogół za pomocą dożylnej amfoterycyny B i flucytozyny, uważanych za leczenie z wyboru. Leki przeciwgrzybicze są również często przepisywane w przypadku podejrzenia zajęcia oczu.

Gruźlica

Gruźlica (TB) jest zwykle mniej powszechna niż inne choroby oczu związane z HIV, ale czasami występuje u pacjentów z HIV z aktywną gruźlicą płuc. Ma tendencję do prezentowania się jako guzkowaty ziarniniak na naczyniówce i może objawiać się większą liczbą komórek CD4 (powyżej 150 komórek/ml) niż inne zakażenia tylnego odcinka związane z HIV. Jako zalecany sposób postępowania zaleca się zwykle leczenie ogólnoustrojowe lekami przeciwgruźliczymi.