Zasady Medicare dotyczące fizjoterapii i terapii zajęciowej

Jeśli jesteś jak większość Amerykanów, nadejdzie czas, kiedy będziesz mógł skorzystać z terapii fizycznej, zajęciowej lub logopedycznej. Na szczęście Medicare oferuje te usługi dla wszystkich zarejestrowanych. W tym artykule dowiesz się, co jest objęte gwarancją, jak długo możesz korzystać z usług i ile możesz się spodziewać.

Różnica między terapią fizyczną a terapią zajęciową

Fizjoterapia i terapia zajęciowa są często stosowane zamiennie w mowie świeckiej. Prawda jest taka, że ​​nie są takie same. Fizjoterapia ma na celu leczenie lub przynajmniej poprawę upośledzenia, podczas gdy terapia zajęciowa uczy, jak funkcjonować z tym upośledzeniem. Na przykład fizjoterapia wzmacnia kontuzję barku, ale terapia zajęciowa pomaga w używaniu barku w codziennych czynnościach.

Terapia logopedyczna również wchodzi w zakres usług terapeutycznych i może być szczególnie pomocna po udarze.

Czy terapia jest konieczna z medycznego punktu widzenia?

Nie możesz poddać się terapii tylko dlatego, że jej chcesz. Musi istnieć potwierdzony i udokumentowany powód medyczny, aby Medicare za to zapłacił. Oznacza to, że Twój lekarz musi przypisać odpowiedni kod diagnozy, który uzasadnia zamówienie na terapię.

Jeśli Medicare odrzuci prośbę o terapię, może to oznaczać, że wybrano niewłaściwy kod diagnozy. Powinieneś skontaktować się z lekarzem, aby sprawdzić, czy można użyć innego kodu, aby dodać wsparcie dla Twoich potrzeb w zakresie usług. W przeciwnym razie konieczne może być złożenie odwołania do Medicare.

Czy możesz skorzystać z terapii w domu?

Większość ludzi pojedzie do biura lub placówki, aby ukończyć sesje terapeutyczne, ale niektórzy mogą nie mieć możliwości wydostania się z domu. W takich przypadkach terapia domowa może być objęta Medicare.

Pierwszym wymogiem jest powrót do domu, aby móc skorzystać z usług domowej opieki zdrowotnej. Według Medicare oznacza to, że nie możesz opuścić domu bez pomocy, wychodzenie z domu jest zbyt obciążające fizycznie lub Twój stan zdrowia jest zbyt poważny, aby zalecać opuszczenie domu. To nie tylko kwestia transportu.

Drugim wymogiem jest, aby terapia była wykonywana przez wykwalifikowanego specjalistę, który „bezpiecznie i skutecznie” ustanowi program, który poprawi lub przynajmniej utrzyma Twój stan. Ogólnie rzecz biorąc, usługi nie mają trwać wiecznie, ale powinny obejmować rozsądny okres czasu, aby osiągnąć zamierzony cel.

Osoby korzystające z planów Medicare Advantage (w przeciwieństwie do Original Medicare) mogą mieć inną opcję. Od 2019 r. niektóre plany Medicare Advantage mogą oferować udziały w przejazdach jako świadczenie dodatkowe. Mogłoby to poprawić dostęp do fizjoterapii i terapii zajęciowej poza domem dla osób, które w inny sposób nie mają środków na dojazd na swoje wizyty.

Ile terapii można uzyskać?

Medicare nie odcina Cię po określonej liczbie wizyt. Kiedyś ograniczał sesje fizjoterapii i terapii zajęciowej na podstawie tego, ile wydałeś na te usługi w danym roku.

W zależności od tego, z których terapeutów korzystasz i czy zaakceptują oni przydział, możesz zostać obciążony większą lub mniejszą opłatą za sesję. Zakupy po najniższych kosztach mogą zwiększyć liczbę sesji, które możesz pokryć. Podobnie jak w przypadku innych usług zatwierdzonych przez Medicare, za każdą sesję zapłacisz współubezpieczenie w wysokości 20%.

Do 2018 r. Medicare płaciło za te usługi terapeutyczne, ale ograniczało ich wysokość. To było znane jako czapka terapeutyczna. W 2018 r. obowiązywał limit w wysokości 1010 USD na fizjoterapię i terapię logopedyczną oraz osobny limit w wysokości 1010 USD na terapię zajęciową. Jednak później, w 2018 r., Kongres uchwalił ustawę budżetową z 2018 r. i limit terapeutyczny dobiegł końca. Przepisy wpłynęły na roszczenia z mocą wsteczną począwszy od 1 stycznia 2018 r.

Zrozumienie nasadki terapeutycznej

Zakończenie nakładki na terapię nie oznacza, że ​​możesz otrzymać tyle terapii, ile chcesz. Rząd chce mieć pewność, że usługi te są niezbędne z medycznego punktu widzenia.

Po wydaniu 2 010 USD na fizjoterapię i terapię logopedyczną w połączeniu lub na samą terapię zajęciową w ciągu roku kalendarzowego, Twój terapeuta musi dodać kod rozliczeniowy (znany jako modyfikator KX) do Twojej dokumentacji medycznej jako flagę dla rządu. Technicznie rzecz biorąc, kwota 2010 USD nie jest ograniczeniem, ponieważ nie powstrzymuje Cię przed dalszą terapią. Zamiast tego jest postrzegany jako „próg” limitu.

Po wydaniu 3000 USD na fizjoterapię i terapię logopedyczną łącznie lub 3000 USD na terapię zajęciową, Medicare może przeprowadzić kontrolę Twojego przypadku, aby upewnić się, że dalsze sesje są konieczne z medycznego punktu widzenia. Twój terapeuta musi wyjaśnić, dlaczego wskazane są dodatkowe sesje i wyraźnie udokumentować to w Twojej dokumentacji medycznej. Niewłaściwe udokumentowanie tych informacji może prowadzić do odmowy ubezpieczenia przez Medicare dodatkowej terapii w danym roku kalendarzowym.

Streszczenie

Fizjoterapia, terapia zajęciowa i logopedia są objęte Medicare. Kiedyś istniał limit terapeutyczny dotyczący tego, ile Medicare zapłaciłby, ale limit został zniesiony w 2018 roku. Aby mieć pewność, że usługi nie są nadmiernie wykorzystywane, Medicare przeprowadzi audyt przypadków po wydaniu 3000 USD w ciągu roku kalendarzowego, aby upewnić się, że dalsze sesje terapeutyczne są konieczne z medycznego punktu widzenia.

Ważne jest, abyś otrzymał opiekę, której potrzebujesz. Fizykoterapia i terapia zajęciowa są powszechne po operacji lub po urazie. Terapia mowy może być potrzebna po udarze. Istnieje wiele innych warunków, które się kwalifikują. Możesz mieć pewność, że Medicare pokryje te usługi, o ile Twój terapeuta udokumentuje, dlaczego i jak często ich potrzebujesz.