Zrozumienie receptury leków planu zdrowotnego

Receptura leków to lista leków na receptę, zarówno generycznych, jak i markowych, preferowanych w Twoim planie zdrowotnym. Twój plan zdrowotny może płacić tylko za leki, które znajdują się na tej „preferowanej” liście. Ponadto plany zdrowotne będą płacić tylko za leki, które zostały zatwierdzone do sprzedaży przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA).

Celem formularza twojego planu zdrowotnego jest skierowanie cię do najmniej kosztownych leków, które są wystarczająco skuteczne w leczeniu twojego stanu zdrowia. Twój plan zdrowotny na ogół nie obejmuje leków, które nie są wymienione w receptorze, chociaż istnieje procedura odwoławcza, z której ty i twój lekarz możesz skorzystać, jeśli nie ma odpowiedniej alternatywy w receptorze.

Plany zdrowotne często proszą świadczeniodawców o przepisywanie leków zawartych w receptariuszu, gdy tylko jest to możliwe. Wiele planów zdrowotnych sprawdza, czy świadczeniodawca korzysta z receptariusza planu zdrowotnego. Jeśli nie, plan zdrowotny może komunikować się z lekarzem i zachęcać go do stosowania leków z receptariusza.

Porada doktora Mike’a: Jeśli nie rozumiesz korzyści związanych z lekami, jakie oferuje twój plan, możesz być zaskoczony, gdy będziesz musiał zapłacić pełną cenę za receptę.

Kto wybiera leki z receptariusza?

W przypadku większości planów zdrowotnych, receptariusz jest opracowywany przez komisję farmaceutyczno-terapeutyczną, w skład której wchodzą farmaceuci i lekarze różnych specjalności medycznych (jest to wymagane w przypadku ubezpieczenia leków na receptę w ramach indywidualnych i małych grupowych planów zdrowotnych zgodnych z ACA od 2017 r.).

Komitet dokonuje przeglądu nowych i istniejących leków oraz wybiera leki, które mają zostać włączone do receptariusza planu zdrowotnego na podstawie bezpieczeństwa i skuteczności ich działania. Następnie komisja wybiera najbardziej opłacalne leki w każdej klasie terapeutycznej. Klasa terapeutyczna to grupa leków, które leczą określony stan zdrowia lub działają w określony sposób. Na przykład do leczenia infekcji stosuje się antybiotyki.

Zgodnie z reformami wprowadzonymi przez ustawę o przystępnej cenie, plany indywidualne i dla małych grup muszą obejmować co najmniej jeden lek z każdej kategorii i klasy Farmakopei Stanów Zjednoczonych (USP) LUB taką samą liczbę leków w każdej kategorii i klasie USP jak stanowy plan porównawczy, w zależności od tego, która wartość jest większa (rząd federalny prowadzi stronę internetową, która zawiera szczegółowe informacje na temat planu porównawczego w każdym stanie).

Większość planów sponsorowanych przez pracodawców korzysta z menedżerów świadczeń aptecznych (PBM), którzy utrzymują i aktualizują receptariusz. Zazwyczaj receptariusz jest aktualizowany co roku, chociaż może ulec zmianie w ciągu roku, chyba że państwo wdrożyło przepisy, które temu zapobiegają. Niektóre zmiany zależą od dostępności nowych leków, a inne pojawiają się, gdy FDA uzna lek za niebezpieczny.

Co to jest współpłatność?

Współpłatność to Twój udział w kosztach recepty, gdy jest ona określona jako kwota ryczałtowa. Na przykład, jeśli Twój plan obejmuje leki poziomu 1 z dopłatą 20 USD i leki poziomu 2 z dopłatą 40 USD, są to kwoty, które zapłacisz, gdy wypełnisz receptę, a pozostały koszt pokrywa Twój plan zdrowotny (po zapłaciłeś odliczenie za lek na receptę, jeśli Twój plan go obejmuje).

Co to jest współubezpieczenie?

Jeśli Twój plan zdrowotny korzysta ze współubezpieczenia w celu pokrycia recepty (bardzo często w przypadku leków na poziomie 4 i wyższym, nawet jeśli leki niższego poziomu są objęte dopłatą), oznacza to, że zapłacisz procent kosztu leku, a nie ustaloną kwotę współpłacenia. Więc jeśli lek poziomu 4 kosztuje 1000 $ (po zniżce wynegocjowanej między twoim planem a apteką), a twój plan ma 30% współubezpieczenia dla poziomu 4, oznacza to, że będziesz odpowiedzialny za 300 $ kosztów przy realizacji recepty.

W przypadku niektórych schorzeń, takich jak na przykład stwardnienie rozsiane (MS), wszystkie dostępne leki są uważane za leki specjalistyczne, co oznacza, że ​​zazwyczaj znajdują się na poziomie 4 lub wyższym i często stosuje się współubezpieczenie. Rezultatem może być bardzo wysoki podział kosztów dla ubezpieczonego, ale całkowite limity z własnej kieszeni nałożone przez ACA powodują, że plan zdrowotny ostatecznie podnosi 100% kosztów, gdy członek osiągnie swój limit podziału kosztów na rok (górne limity kosztów własnych nie mają zastosowania do planów, które są oparte na dziadku lub babci; plany te mogą nadal określać limity wydatków z własnej kieszeni, które są wyższe niż kwoty dozwolone na mocy ACA).

W 2021 r. maksymalna kwota na podstawowe świadczenia zdrowotne w sieci (w tym leki na receptę, które znajdują się w receptariuszu planu zdrowotnego, a także cała pozostała opieka w sieci, którą pacjent otrzymuje w ciągu roku) wynosi 8550 USD za pojedyncza osoba. Ale wiele planów zdrowotnych ma czapki z własnej kieszeni, które są znacznie poniżej tych górnych limitów.

Co to jest warstwa receptury?

Leki w receptariuszu są zwykle podzielone na poziomy, a współpłatność lub współubezpieczenie zależy od poziomu, który ma zastosowanie do leku. Typowy receptariusz leków obejmuje cztery lub pięć poziomów. Najniższy poziom będzie miał najmniejszy udział w kosztach, podczas gdy leki na najwyższym poziomie będą miały największy udział w kosztach.

Poziom 1: Najniższa współpłatność i zwykle obejmuje leki generyczne.

Poziom 2: Wyższa współpłatność niż poziom 1 i może obejmować niepreferowane leki generyczne i/lub preferowane leki markowe.

Poziom 3: ma jeszcze wyższą współpłatność i może obejmować preferowane lub niepreferowane leki markowe.

Poziomy 4 i 5: W zależności od planu, twoje najbardziej kosztowne leki będą zazwyczaj znajdować się na poziomie 4 lub 5. Twój plan zdrowotny może umieścić lek na najwyższym poziomie, ponieważ jest nowy i nie udowodniono jeszcze, że jest lepszą alternatywą niż istniejący leki (chociaż musi to być zatwierdzone przez FDA). Lub lek może znajdować się na najwyższym poziomie, ponieważ na niższym poziomie receptariusza znajduje się podobny lek, który może zapewnić te same korzyści przy niższych kosztach. Na najwyższym poziomie znajdują się leki specjalistyczne. Leki z najwyższego poziomu są zazwyczaj objęte współubezpieczeniem, a nie copay, więc Twoje wydatki z własnej kieszeni na tym poziomie mogą być dość wysokie, dopóki nie osiągniesz maksymalnej kwoty z własnej kieszeni na cały rok.

W przypadku niektórych z tych leków Twój plan zdrowotny mógł negocjować z firmą farmaceutyczną w celu uzyskania niższej ceny. W zamian Twój plan zdrowotny oznacza lek jako „preferowany lek”, a zatem udostępnia go na niższym poziomie, co skutkuje niższym podziałem kosztów.

Twój plan zdrowotny może również zawierać listę leków, które nie są objęte ubezpieczeniem i za które musisz zapłacić pełną cenę detaliczną. Ta lista może obejmować leki eksperymentalne, leki dostępne bez recepty i tak zwane leki związane ze stylem życia, takie jak leki stosowane w leczeniu zaburzeń erekcji lub utraty wagi. Ale inne plany zdrowotne obejmują niektóre z tych leków; nie ma jednego uniwersalnego rozwiązania, jeśli chodzi o receptury leków.

Dlatego ważne jest, aby dokładnie porównać receptury leków, jeśli masz możliwość wyboru spośród wielu planów zdrowotnych. Dotyczy to osób poszukujących ubezpieczenia w giełdzie ubezpieczeń zdrowotnych, ale także osób, których pracodawca oferuje do wyboru dwa lub więcej planów zdrowotnych.

Czy formularze mają jakiekolwiek ograniczenia?

Większość recept dotyczących planów zdrowotnych zawiera procedury ograniczania lub ograniczania niektórych leków. Ma to na celu zachęcenie pracownika służby zdrowia do odpowiedniego stosowania niektórych leków, a także zaoszczędzenie pieniędzy poprzez zapobieganie nadużywaniu leków. Niektóre typowe ograniczenia obejmują:

Uprzednia zgoda: proces, w ramach którego Twój świadczeniodawca opieki zdrowotnej musi uzyskać zgodę od Twojego planu zdrowotnego, aby uzyskać ubezpieczenie na lek z receptariusza. Najczęściej są to leki, które mogą mieć problem z bezpieczeństwem, mają wysoki potencjał niewłaściwego użycia lub mają tańsze alternatywy w receptariuszu.

Jakościowe dozowanie w opiece: proces, w którym Twój plan zdrowotny sprawdza leki na receptę przed ich napełnieniem, aby upewnić się, że ilość i dawkowanie są zgodne z zaleceniami FDA

Terapia Krokowa: proces, w którym Twój plan zdrowotny wymaga, abyś najpierw wypróbował określony lek, aby wyleczyć Twój stan zdrowia, zanim użyjesz innego leku na ten stan. Zwykle pierwszy lek jest tańszy.

Czy istnieją wyjątki od tych zasad?

Twój plan zdrowotny może być otwarty na zrobienie wyjątku w kilku sytuacjach:

• Zwracasz się do planu o pokrycie leków, których nie ma w receptariuszu, lub o dalsze pokrycie leku, który jest usuwany z receptariusza.
• Pytasz planu o zniesienie ograniczeń ubezpieczenia lub limitów na leki.
• Pytasz o plan, aby zapewnić lek z bardziej przystępną ceną współpłacenia.

Ogólnie rzecz biorąc, Twój plan zdrowotny uwzględni te wyjątki, jeśli brak pokrycia Twoich leków spowodowałby, że zażyłeś mniej skuteczny lek lub spowodowałby szkodliwe zdarzenie medyczne.

Jeśli Twoja prośba o wyjątek zostanie odrzucona, masz prawo odwołać się od tej decyzji. Wszystkie plany zdrowotne mają proces odwoławczy, który może obejmować osoby bezstronne, które nie są zatrudnione w ramach planu (ACA wymaga, aby ubezpieczyciele mieli zarówno wewnętrzne, jak i zewnętrzne procedury odwoławcze). Co więcej, jeśli Twoje odwołanie zostanie odrzucone, nadal możesz zdecydować się na przepisanie leku przez swojego dostawcę opieki zdrowotnej, ale będziesz odpowiedzialny za pełną opłatę za lek.

Kilka rad od dr Mike

Oto kilka wskazówek od dr Mike

Poznaj recepturę swojego planu zdrowotnego

Wszystkie plany zdrowotne mają różne formularze i ważne jest, abyś zrozumiał formularz swojego planu. Kiedy się zapisałeś, powinieneś otrzymać broszurę opisującą receptariusz i listę wszystkich zatwierdzonych leków, wraz z wyjaśnieniem współpłatności i/lub współubezpieczenia. Możesz również uzyskać dostęp do spisu swojego planu online. Jeśli nie otrzymałeś formularza, zadzwoń pod numer obsługi klienta na karcie leku, aby go poprosić.

Porozmawiaj ze swoim lekarzem

Jeśli potrzebujesz recepty, porozmawiaj ze swoim lekarzem o przepisaniu leku generycznego lub preferowanego leku marki, jeśli jest to odpowiednie dla twojego stanu zdrowia. Jeśli konieczne jest droższe lekarstwo, upewnij się, że twój lekarz zna receptariusz twojego planu zdrowotnego, aby w miarę możliwości przepisać leki objęte ubezpieczeniem.

Mądrze wybierz swój plan zdrowotny

Jeśli masz do wyboru plany zdrowotne i potrzebujesz leków na chorobę przewlekłą, powinieneś zapoznać się z różnymi receptariuszami i wybrać plan, który obejmuje twoje leki. Ale jeśli przyjmujesz wiele leków, może się okazać, że żaden z dostępnych planów zdrowotnych nie zawiera receptariuszy, które zawierają wszystkie twoje leki.

W takim przypadku będziesz chciał sprawdzić, które plany zdrowotne obejmują najdroższe leki, rozumiejąc, że kompromisem może być zapłacenie pełnej ceny za tańsze leki. Ponownie, jest to sytuacja, w której możesz porozmawiać z lekarzem, aby sprawdzić, czy w receptariuszu znajduje się inny lek, który mógłby zastąpić lek, który obecnie przyjmujesz.