Zrozumienie wyjaśnienia korzyści (EOB)

Wyjaśnienie świadczeń (EOB) to dokument, który otrzymujesz od firmy ubezpieczeniowej po skorzystaniu z usługi opieki zdrowotnej, dla której zgłoszono roszczenie do twojego planu ubezpieczeniowego.

Twój EOB zawiera informacje o tym, w jaki sposób roszczenie ubezpieczeniowe od dostawcy opieki zdrowotnej (takiego jak lekarz lub szpital) zostało wypłacone w Twoim imieniu – jeśli dotyczy – i ile jesteś odpowiedzialny za spłatę siebie.

Powinieneś otrzymać EOB niezależnie od części rachunku, którą zapłacił ubezpieczyciel. W zależności od okoliczności ubezpieczyciel może nie płacić żadnego rachunku. Może tak być w przypadku, gdy usługa nie była objęta Twoim planem lub gdy pełny koszt został zastosowany do odliczenia i uznano, że jesteś zobowiązany do zapłaty.

Ale w innych okolicznościach EOB wskaże, że ubezpieczyciel zapłacił część lub całość rachunku. To oznaczałoby albo część opłat, albo żadnych kosztów z własnej kieszeni.

Powinieneś otrzymać EOB, jeśli masz ubezpieczenie, które wykupiłeś na własną rękę, plan zdrowotny od pracodawcy lub Medicare. W zależności od tego, gdzie mieszkasz, możesz otrzymać EOB, jeśli jesteś zapisany do Medicaid i otrzymujesz usługi zdrowotne.

Informacje w wyjaśnieniu korzyści

Twój EOB zawiera wiele przydatnych informacji, które mogą pomóc Ci śledzić wydatki na opiekę zdrowotną i służyć jako przypomnienie usług medycznych, które otrzymałeś w ciągu ostatnich kilku lat.

Typowy EOB zawiera następujące informacje, chociaż sposób jego wyświetlania może się różnić w zależności od planu ubezpieczenia:

• Pacjent: Imię i nazwisko osoby, która otrzymała usługę. Może to być Ty lub jedna z osób pozostających na Twoim utrzymaniu.

• Ubezpieczony numer identyfikacyjny: numer identyfikacyjny nadany przez firmę ubezpieczeniową. Powinno to odpowiadać numerowi na Twojej karcie ubezpieczeniowej.

• Numer roszczenia: numer, który identyfikuje lub odnosi się do roszczenia, które Ty lub Twój świadczeniodawca złożyli do firmy ubezpieczeniowej. Wraz z numerem ubezpieczenia będziesz potrzebować tego numeru roszczenia, jeśli masz jakiekolwiek pytania dotyczące swojego planu zdrowotnego.

• Dostawca: Nazwa dostawcy, który wykonał usługi dla Ciebie lub Twojej osoby na utrzymaniu. Może to być nazwa lekarza, laboratorium, szpitala lub innego świadczeniodawcy.

• Rodzaj usługi: kod i krótki opis usługi związanej ze zdrowiem, którą otrzymałeś od dostawcy.

• Data świadczenia usługi: Daty rozpoczęcia i zakończenia usługi związanej ze zdrowiem otrzymanej od dostawcy. Jeśli roszczenie dotyczy wizyty u lekarza, daty rozpoczęcia i zakończenia będą takie same.

• Opłata (znana również jako zafakturowane opłaty): kwota, którą dostawca obciążył ubezpieczycielowi za usługę.

• Kwota nieobjęta ubezpieczeniem: kwota, której Twoja firma ubezpieczeniowa nie zapłaciła Twojemu ubezpieczycielowi. Obok tej kwoty możesz zobaczyć kod, który podaje powód, dla którego świadczeniodawca nie otrzymał określonej kwoty. Opis tych kodów znajduje się zwykle na dole EOB, na odwrocie EOB lub w notatce dołączonej do EOB. Ubezpieczyciele zazwyczaj negocjują stawki płatności z dostawcą opieki zdrowotnej, więc kwota, która ostatecznie zostanie zapłacona (w tym części płacone przez ubezpieczyciela i pacjenta) jest zwykle niższa niż kwota, którą wystawia dostawca. Różnica jest w pewien sposób wskazana na EOB, z kwotą niepokrytą lub całkowitą kwotą pokrytą, która jest niższa niż naliczona opłata.

• Kwota Opłaconego Planu Zdrowotnego: Jest to kwota, którą Twój plan ubezpieczenia zdrowotnego faktycznie zapłacił za otrzymane usługi. Nawet jeśli spełniłeś już swoje wymagania z własnej kieszeni za rok i nie musisz płacić części rachunku, kwota, którą płaci plan zdrowotny, jest prawdopodobnie mniejsza niż kwota, na którą płaci dostawca usług medycznych, dzięki sieci wynegocjowane umowy między ubezpieczycielami a dostawcami usług medycznych (lub, w przypadku dostawców spoza sieci, rozsądne i zwyczajowe kwoty, które są płacone, jeśli Twój plan ubezpieczenia obejmuje opiekę poza siecią).

• Całkowity koszt pacjenta: Kwota pieniędzy, którą jesteś winien jako część rachunku. Kwota ta zależy od bieżących wymagań planu zdrowotnego, takich jak roczny udział własny, współpłatności i współubezpieczenie. Możesz także otrzymać usługę, która nie jest objęta Twoim planem zdrowotnym, w którym to przypadku jesteś odpowiedzialny za zapłacenie pełnej kwoty.

Twój EOB ogólnie wskaże również, jaka część Twojego rocznego maksymalnego odliczenia i kwoty z własnej kieszeni została osiągnięta. Jeśli otrzymujesz stałą opiekę medyczną, może to pomóc w planowaniu z wyprzedzeniem i określeniu, kiedy prawdopodobnie osiągniesz maksimum z własnej kieszeni. W tym momencie Twój plan zdrowotny pokryje koszty wszystkich objętych usługami w sieci, których potrzebujesz przez pozostałą część roku objętego planem.

Przykład EOB:
Frank F. to 67-letni mężczyzna z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem. Jest zapisany do planu Medicare Advantage i co trzy miesiące odwiedza swojego lekarza w celu kontroli cukrzycy. Sześć tygodni po ostatniej wizycie Frank otrzymał EOB z następującymi informacjami:

• Pacjent: Frank F.

• Ubezpieczony numer identyfikacyjny: 82921-804042125-00 — numer identyfikacyjny planu Frank’s Medicare Advantage

• Numer roszczenia: 64611989 – numer przypisany temu roszczeniu przez Frank’s Medicare Advantage Plan

• Dostawca: David T. MD – nazwisko lekarza pierwszego kontaktu Franka

• Rodzaj usługi: Kontrolna wizyta w biurze

• Data doręczenia: 1/21/20 – dzień, w którym Frank miał wizytę w gabinecie z dr. Davidem T.

• Opłata: 135,00 USD – kwota, którą dr David T. zapłacił za plan Medicare Advantage firmy Frank

• Kwota nieobjęta ubezpieczeniem: 70,00 USD – kwota rachunku doktora Davida T, której plan Franka nie zapłaci. Kod obok to 264, który został opisany na odwrocie EOB Franka jako „Over What Medicare Allows”

• Całkowity koszt pacjenta: 15,00 USD – współpłatność za wizytę w gabinecie Franka

• Kwota zapłacona dostawcy: 50,00 USD – kwota pieniędzy, które Frank’s Medicare Advantage Plan wysłał dr. Davidowi T.

Trochę matematyki: dr David T. ma prawo do 65 dolarów (jego opłata w wysokości 135 dolarów minus kwota niepokryta 70,00 dolarów = 65,00 dolarów). Dostaje 15 dolarów od Franka i 50 dolarów od Medicare.

Dlaczego wyjaśnienie korzyści jest ważne?

Biura świadczeniodawców opieki zdrowotnej, szpitale i firmy rozliczeniowe czasami popełniają błędy w rozliczeniach. Takie błędy mogą mieć irytujące i potencjalnie poważne, długoterminowe konsekwencje finansowe.

Twój EOB to okno do historii rozliczeń medycznych. Przejrzyj go dokładnie, aby upewnić się, że faktycznie otrzymałeś rozliczaną usługę, że kwota, którą otrzymał Twój świadczeniodawca opieki zdrowotnej i Twój udział są prawidłowe, a Twoja diagnoza i procedura są prawidłowo wymienione i zakodowane.

EOB i poufność

Ubezpieczyciele zazwyczaj wysyłają EOB do głównego ubezpieczonego, nawet jeśli usługi medyczne dotyczyły współmałżonka lub osoby pozostającej na utrzymaniu. Może to skutkować problemami z poufnością, zwłaszcza w sytuacjach, gdy młodzi dorośli są objęci planem zdrowotnym rodzica, co może mieć miejsce do 26 roku życia.

Aby rozwiązać ten problem, niektóre stany podjęły działania w celu ochrony prywatności medycznej osób, które są objęte ubezpieczeniem jako osoby pozostające na utrzymaniu cudzego planu zdrowotnego. Ale ważne jest, aby zrozumieć, że z reguły stany nie mogą regulować planów zdrowotnych z samoubezpieczeniem, a te stanowią większość planów zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawcę.