Objawowa bradykardia w terenie

W większości przedszpitalnych systemów ratownictwa medycznego w Stanach Zjednoczonych istnieją dwie możliwości bezpośredniego leczenia objawowej bradykardii dostępnej dla ratowników medycznych: stymulacja przezskórna (TCP) lub dożylne podanie siarczanu atropiny. W wielu systemach toczy się debata na temat preferowanej metody leczenia. Jest to doskonały przykład sposobu, w jaki medycyna oparta na dowodach waha się między terapiami niektórych schorzeń w oparciu o stos danych, które gromadzą się po jednej lub drugiej stronie debaty.

Objawowa bradykardia

Bradykardia (wolne tętno) jest zwykle definiowana jako częstość tętna poniżej 60 uderzeń na minutę (BPM). Martwimy się, gdy pacjent z bradykardią ma objawy, które mogą być spowodowane wolnym tętnem lub pacjent ma objawy, które są spowodowane tym samym, co powoduje bradykardię. Tak czy inaczej, mówi się, że pacjent ma objawową bradykardię. Objawy towarzyszące bradykardii i uważane za znaczące obejmują:

• Niedociśnienie (niskie ciśnienie krwi)

• Ból klatki piersiowej
• Duszność
• Zawroty głowy
• Omdlenie
• Dezorientacja

Niektórzy ludzie, zwłaszcza sportowcy wytrzymałościowi, mogą mieć tętno spoczynkowe wolniejsze niż 60 uderzeń na minutę i chociaż jest to technicznie bradykardia, przebiega bezobjawowo (bezobjawowo).

Niestabilna lub stabilna objawowa bradykardia

Objawy te można podzielić na dwie kategorie: hemodynamicznie niestabilne i hemodynamicznie stabilne. Bradykardia niestabilna hemodynamicznie odnosi się do tych, które prowadzą do utraty perfuzji i towarzyszą im niedociśnienie lub objawy braku perfuzji mózgu (zawroty głowy, omdlenia i splątanie). Zwykle objawy te są wynikiem bradykardii, więc naprawienie bradykardii może rozwiązać objawy.

Ból w klatce piersiowej i duszność mogą towarzyszyć stabilnej hemodynamicznie lub niestabilnej bradykardii. W niestabilnej bradykardii brak perfuzji może być przyczyną bólu w klatce piersiowej lub duszności. W stabilnej bradykardii inne choroby serca mogą prowadzić zarówno do objawów, jak i bradykardii. Niektóre systemy ratownictwa medycznego uznają bradykardię za stabilną, jeśli jedynymi towarzyszącymi objawami są ból w klatce piersiowej lub duszność. Inne systemy uważają to za niestabilne. Ratownicy medyczni powinni zawsze przestrzegać lokalnych protokołów.

Blok przedsionkowo-komorowy (AVB)

Część bradykardii może być wynikiem słabego przewodzenia przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AV), który przekazuje impuls mówiący sercu o skurczeniu się z przedsionków (dwie górne komory) do komór (dwie dolne komory). Węzeł AV zapewnia niewielką przerwę w przewodzeniu impulsu, aby dać czas na wyciśnięcie krwi z przedsionków i całkowite wypełnienie komór. Po przerwie impuls jest przesyłany w dół wiązki Jego i dalej do włókien Purkinjego, gdzie powoduje skurcz komór i wpychanie krwi do tętnic (impuls). Bloki serca (inny termin na AVB) występują w trzech stopniach.

AVB pierwszego stopnia po prostu zwiększa naturalną pauzę, którą powinien tworzyć węzeł AV. AVB pierwszego stopnia nie ma dużego, jeśli w ogóle, wpływu na częstość akcji serca. Częstość w tym przypadku jest nadal ustalana przez węzeł zatokowy znajdujący się w lewym przedsionku. Większość bloków pierwszego stopnia uważana jest za nieszkodliwą.

Istnieją dwa rodzaje AVB drugiego stopnia:

1. Typ I drugiego stopnia (znany również jako Wenckebach) to postępujące spowolnienie przewodzenia przez węzeł AV do momentu, gdy impuls nie przedostanie się z przedsionków do komór. Gdy to nastąpi, przewodzenie rozpoczyna się szybciej, a następnie ponownie stopniowo zwalnia. Jeśli odrzucone impulsy zdarzają się wystarczająco często, może to zmniejszyć BPM do mniej niż 60. Na przykład, jeśli pacjent ma AVB typu 1 drugiego stopnia i co trzecie uderzenie serca nie występuje, ale węzeł zatokowy wysyła 70 impulsów na minutę, wynikowy puls wyniesie 46 na minutę.

2. Typ II drugiego stopnia nie jest progresywny jak typ I, ale nadal powoduje, że niektóre impulsy nie są przewodzone przez węzeł AV i brakuje rytmu. Pominięte bity mogą powstawać w sposób powtarzalny lub losowy. Tak czy inaczej, utrata wystarczającej liczby uderzeń na minutę może spowodować, że tętno będzie mniejsze niż 60 BPM i zostanie uznane za bradykardię.

AVB trzeciego stopnia (zwane również całkowitym AVB lub całkowitym blokiem serca) występuje, gdy impulsy w ogóle nie przechodzą przez węzeł AV. W tym przypadku przedsionki będą uderzać w bęben węzła zatokowego, ale komory zrobią swoje. Komory, które nie mają szybszego rozrusznika, będą bić w granicach 20-40 BPM, wystarczająco wolno, by uznać je za bradykardię. Mimo że nazywa się to całkowitym blokiem, podczas AVB trzeciego stopnia może nadal występować pewne przewodzenie przez węzeł AV. Jeśli przewodzenie jest zbyt wolne, komory nie będą czekać, aby zobaczyć, czy coś się przedostanie i będą zachowywać się tak samo, jak gdyby przewodzenie zostało całkowicie zablokowane. Ten niuans jest bardzo ważny, gdy zastanawiasz się, czy w ogóle spróbować atropiny w przypadku całkowitych bloków serca.

Leczenie objawowej bradykardii

Stabilna bradykardia jest leczona poprzez leczenie podstawowej przyczyny bradykardii. Jeśli jest związany z ostrym zawałem mięśnia sercowego (AMI), leczenie AMI powinno mieć pozytywny wpływ na bradykardię. Jeśli jest to związane z przyjmowaniem leków, powinno pomóc usunięcie lub dostosowanie leku.

Niestabilną bradykardię należy leczyć bezpośrednio. Nieleczona, niestabilna hemodynamicznie bradykardia może wymknąć się spod kontroli — brak perfuzji może dodatkowo wpłynąć na przepływ krwi w sercu. Zmniejszona perfuzja w mózgu może prowadzić do udarów, zawrotów głowy lub splątania.

Istnieją trzy sposoby leczenia niestabilnej objawowej bradykardii: zwiększenie ciśnienia krwi (a tym samym perfuzji) poprzez zwiększenie objętości płynów w układzie sercowo-naczyniowym, zwężenie naczyń obwodowych w celu wypchnięcia krwi do ważnych narządów lub przyspieszenie akcji serca. Najbardziej skuteczne leczenie wykorzystuje kombinację wszystkich trzech.

Podany bolus płynów dożylnych może pomóc zwiększyć ciśnienie krwi i poprawić perfuzję. Leki sympatykomimetyczne, takie jak dopamina, mogą pomóc w odprowadzeniu krwi z obwodu i skupieniu nacisku na rdzeń, zwłaszcza na mózg i serce. Leki sympatykomimetyczne mogą również pomóc w zwiększeniu częstości akcji serca, co jest najbardziej bezpośrednim możliwym leczeniem. W większości przypadków znaczny wzrost częstości akcji serca będzie pochodził jedynie z podania siarczanu atropiny lub ze stymulacji terapeutycznej.

A teraz debata.

Stymulacja atropina lub przezskórna

American Heart Association zaleca siarczan atropiny jako pierwszą linię leczenia objawowej bradykardii, niezależnie od tego, czy jest ona spowodowana AVB, czy nie. W tym miejscu pojawia się niuans całkowitego bloku serca. Ogólnie uważa się, że chociaż atropina poprawia przewodzenie przez węzeł AV, nie zrobi nic w przypadku prawdziwego całkowitego bloku serca.

Mniej więcej w czasie, gdy stymulacja przezskórna (możliwość tymczasowego przyłożenia elektrycznego stymulatora zewnętrznie za pomocą plastrów samoprzylepnych na klatkę piersiową i/lub plecy) stała się dostępna dla ratowników medycznych w terenie, zastosowanie atropiny zaczęło być kwestionowane. Podano kilka powodów. Najczęstszym powodem jest to, że atropina zwiększa zużycie tlenu w mięśniu sercowym, co może pogorszyć AMI. Drugim najczęściej podawanym powodem jest to, że atropina nie wpływa na całkowite bloki serca.

Żaden z tych powodów nie wytrzymuje jednak analizy. Nie ma opublikowanych dowodów na to, że atropina podawana w objawowej bradykardii pogarsza zawał mięśnia sercowego. Ponadto całkowite AVB jest niezwykle rzadkim stanem, który jest stosunkowo łatwy do zidentyfikowania za pomocą EKG. Nawet jeśli AVB trzeciego stopnia zostanie błędnie zidentyfikowany lub niejasny i zostanie podana atropina, w najgorszym przypadku nie nastąpi zmiana częstości akcji serca, aw najlepszym przypadku nastąpi pewna poprawa.

Niechęć do stosowania atropiny potęguje przekonanie, że stymulacja przezskórna jest łatwa do zastosowania w warunkach przedszpitalnych i że jest to łagodna terapia z niewielkimi skutkami ubocznymi. W praktyce TCP jest często nieprawidłowo stosowane przez ratowników medycznych, a pacjenci nie zawsze uzyskują pozytywne wyniki, nawet jeśli ratownik uważa, że ​​rozrusznik „przechwytuje” (co skutkuje skurczem komór i impulsem na każdy wystymulowany impuls). Korzystanie z TCP to umiejętność o wysokiej ostrości i niskiej częstotliwości, która ma znaczny potencjał do niewłaściwego zastosowania.

Dolna linia

W mnemonicznej ciężkiej dziedzinie ratownictwa medycznego, debata ta jest często sprowadzana do tego, czy w leczeniu niestabilnej bradykardii należy użyć Edisona (elektryczność) czy lekarstwa (atropina). Podobna dyskusja, bez części dyskusyjnej, dotyczy tego, czy użyć Edisona, czy leku na niestabilną tachykardię.

Najlepszą rzeczą do zapamiętania jest podążanie za American Heart Association i wypróbowanie atropiny. Dowody sugerują, że nie zaszkodzi pacjentowi. Jeśli atropina ma zadziałać, zwykle działa w ciągu minuty od podania. Jeśli dwie dawki i dwie minuty później atropina nie pomogła, to czas przejść do TCP.