Co to jest kwasica kanalikowa nerkowa?

Kwasica kanalików nerkowych (RTA) to zespół kliniczny, w którym nerki nie są w stanie pozbyć się wystarczającej ilości kwasu, zatrzymać wystarczającej ilości zasad lub obu tych czynności. Kwasicę cewkową nerkową można podzielić na różne podtypy, z których każdy ma swoją własną charakterystykę. Często wykrywa się ją podczas badań krwi, a wczesna diagnoza może pomóc pracownikom służby zdrowia zapobiegać powikłaniom wynikającym z przedłużającej się dysfunkcji nerek.

RTA i nerki

Nerki odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu równowagi kwasów i zasad w organizmie. W normalnych warunkach organizm stale wytwarza kwas, głównie poprzez rozpad białek.

Normalnie nerki wydalają nadmiar kwasu z moczem. Zakłócenie tego procesu prowadzi do gromadzenia się kwasu we krwi, zwanego kwasicą metaboliczną.

Aby zrozumieć kwasicę kanalików nerkowych, konieczne jest zrozumienie fizjologii nerek (nerki). Najmniejsza funkcjonalna jednostka nerki nazywana jest nefronem, a każda nerka składa się z około miliona takich jednostek.

Każdy nefron to maleńki, niezwykle cienki kanalik. Jeden koniec kanalika jest złożony w strukturę przypominającą miseczkę, która otacza skupisko maleńkich naczyń krwionośnych zwanych kłębuszkami. Krew jest filtrowana, gdy przechodzi przez kłębuszki i wchodzi do kanalika nefronu.

Kanalikę można podzielić na dwie części. Przefiltrowana krew (przefiltrowana) najpierw wchodzi do kanalika proksymalnego, a następnie przechodzi do kanalika dystalnego. Przechodząc przez kanaliki proksymalne i dystalne, nerki wydzielają do nich pewne substancje, a inne ponownie wchłaniają z powrotem do krwiobiegu. Produktem końcowym jest mocz, który jest odprowadzany z nerek do pęcherza.

W kanaliku proksymalnym wodorowęglan (zasada, przeciwieństwo kwasu) jest ponownie wchłaniany z filtratu z powrotem do krwiobiegu. W kanaliku dystalnym kwas jest wydzielany z krwi bezpośrednio do filtratu i odprowadzany z moczem. Jeśli którykolwiek z tych procesów jest zaburzony, dochodzi do kwasicy metabolicznej.

Rodzaje i przyczyny kwasicy kanalikowej nerki

Kwasica kanalikowa nerkowa dzieli się na trzy lub cztery podtypy; eksperci różnią się co do tego, jak dokładnie je kategoryzować. Typowy sposób opisywania RTA opiera się na tym, która część kanalika działa nieprawidłowo:

• Typ 1 (dystalny) RTA
• Typ 2 (proksymalny) RTA
• NKC typu 4 (lub NKC związana z hipoaldosteronizmem)

RTA typu 3 to termin, który jest obecnie rzadko używany przez świadczeniodawców. Łączy w sobie cechy typów 1 i 2 i jest związany z dysfunkcją lub niedoborem ważnego enzymu zwanego anhydrazą węglanową. Używano go również do opisania tymczasowej RTA, która może wystąpić u małych dzieci, których funkcja nefronu nie jest w pełni dojrzała.

Typ 1 (dystalny) RTA

Jak sama nazwa wskazuje, typ 1 lub dystalna NKC implikuje problem w dystalnych kanalikach nefronów i charakteryzuje się brakiem wydzielania przez nefrony wystarczającej ilości kwasu do moczu.

NKC typu 1 zwykle występuje w połączeniu z inną chorobą, a lista schorzeń, które mogą wpływać na nefrony w taki sposób, że może powodować NKC typu 1, jest długa. Obejmuje to choroby dziedziczne, takie jak anemia sierpowata, zespół Marfana, choroba Wilsona i zespół Ehlersa-Danlosa. Obejmuje również choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów i Zespół Sjogrena. Choroby tkanki nerek, w tym rdzeniowy wapnica nerekmoże również powodować RTA typu 1.

RTA typu 1 może być związany z niektórymi lekami, takimi jak lit lub amfoterycyna B. RTA typu 1 można również zaobserwować po przeszczepieniu nerki z powodu przewlekłego odrzucania.

Typ 2 (proksymalny) RTA

RTA typu 2 charakteryzuje się niezdolnością nefronów do odzyskania wystarczającej ilości zasad z przefiltrowanej krwi. Z moczem traci się zbyt dużo zasady, a krew staje się zbyt kwaśna (kwasica metaboliczna). Ponieważ proces ten zachodzi głównie w kanaliku proksymalnym, NKC typu 2 jest również nazywana NKC proksymalną.

NKC typu 2 jest najmniej powszechną postacią NKC i podobnie jak NKC typu 1 zwykle nie występuje w izolacji, ale jest związana z innym zaburzeniem. Po raz kolejny istnieje długa lista chorób, które mogą powodować RTA typu 2.

Zaburzenia dziedziczne, które mogą powodować NKC typu 2, obejmują zespół Fanconiego, chorobę Wilsona, tyrozynemię, nietolerancję fruktozy lub zaburzenia spichrzania glikogenu typu 1.

Nabyte stany, które mogą powodować NKC typu 2, obejmują zatrucie metalami ciężkimi, stosowanie leku acetazolamidu lub szpiczaka mnogiego.

RTA typu 4 (RTA związana z hiperaldosteronizmem)

RTA typu 4 charakteryzuje się niedoborem hormonu aldosteronu lub brakiem odpowiedzi komórek nerkowych.

Aldosteron sygnalizuje nerkom zatrzymanie sodu lub pozbycie się potasu. Jeśli jest za mało tego hormonu lub jeśli komórki nerki nie reagują na niego normalnie, nerki nie wydalają z moczem wystarczającej ilości potasu. Powoduje to wzrost poziomu potasu w organizmie – stan zwany hiperkaliemią.

Hiperkaliemia spowalnia produkcję amoniaku, który jest ważną zasadą, która umożliwia odprowadzanie kwasu z moczem. Rezultatem jest kwasica metaboliczna.

Aldosteron jest wydzielany przez nadnercza, a jego produkcja jest stymulowana przez nerki. Przewlekła choroba nerek spowodowana cukrzycą lub innymi schorzeniami może zaburzać poziom aldosteronu i powodować RTA typu 4.

Choroby, które wpływają na funkcję nadnerczy, mogą również zakłócać produkcję aldosteronu i powodować RTA typu 4. Rzadko choroby dziedziczne mogą skutkować niskim poziomem aldosteronu lub opornością na działanie aldosteronu.

Wiele leków może powodować NKC typu 4 poprzez różne mechanizmy. Należą do nich niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki immunosupresyjne (takie jak cyklosporyna), inhibitory angiotensyny, heparyna, niektóre leki moczopędne (takie jak spironolakton) i niektóre antybiotyki (trimetoprim i pentamidyna).

Objawy kwasicy kanalikowej nerkowej

Pacjenci z RTA mogą zgłaszać się do lekarza jako niemowlęta, starsze dzieci lub dorośli. Ponieważ istnieją różne typy NKC o różnych przyczynach dziedzicznych i niedziedzicznych (nabytych), objawy zespołu mogą być różne. U dorosłych RTA jest zwykle wynikiem jakiejś innej choroby, a symptomatologię można określić na podstawie choroby podstawowej.

Dzieci z NKC typu 1 i 2 często wykazują zaburzenia wzrostu. W NKC typu 1 częstym problemem są kamienie nerkowe. U pacjentów z NKC typu 1 wywołaną chorobą podstawową (taką jak niedokrwistość sierpowatokrwinkowa lub zespół Marfana) obraz kliniczny jest często zdominowany przez tę chorobę.

Dzieci z RTA z powodu pewnych chorób dziedzicznych mogą zgłosić się do lekarza z powodu głuchoty, nieprawidłowości kości, problemów z oczami lub niepełnosprawności intelektualnej.

Objawy NKC typu 4 są zwykle dość łagodne. Ponieważ ten typ jest zwykle związany z wysokim poziomem potasu, pracownicy służby zdrowia mogą być zmuszeni do podjęcia działań w celu zwiększenia wydalania potasu lub ograniczenia spożycia potasu.

Ogólnie rzecz biorąc, pracownicy służby zdrowia mogą podejrzewać, że możesz mieć kwasicę kanalików nerkowych, jeśli masz nawracające kamienie nerkowe (zwłaszcza jeśli masz długą historię rodzinną kamieni). Twój lekarz może również podejrzewać RTA, jeśli ty lub twoje dziecko ma pewne niewyjaśnione nieprawidłowości kości (osteomalacja lub osteopetroza) lub jeśli masz chorobę autoimmunologiczną (taką jak zespół Sjögrena) z kwasicą metaboliczną. Pacjenci z niewyjaśnioną kwasicą metaboliczną mogą być również oceniani pod kątem RTA.

Diagnoza

Rozpoznanie RTA zależy od Twojej historii medycznej oraz wyników prostych badań krwi i moczu. Twój lekarz może sprawdzić twoją krew pod kątem poziomu elektrolitów, w szczególności sodu, potasu, chloru i wodorowęglanów.

Czasami może być wymagana próbka krwi tętniczej w celu potwierdzenia kwasicy metabolicznej. Twój lekarz może również sprawdzić kwasowość moczu oraz poziom amoniaku i innych elektrolitów. W przypadku podejrzenia NKC typu 4 można sprawdzić poziom aldosteronu we krwi i powiązanych hormonów.

Niektórzy pacjenci z NKC mogą mieć względnie łagodne nieprawidłowości krwi i moczu. Można przeprowadzić testy „prowokacyjne”, aby sprawdzić, czy nerki mogą normalnie wydalać spożyte kwasy.

W przeszłości świadczeniodawcy podawali lekko kwaśny roztwór doustny (chlorek amonu), a następnie sprawdzali kwasowość moczu. Pracownicy służby zdrowia mogą również podać dawkę sterydów, leków moczopędnych lub roztworu soli, aby sprawdzić, czy nerki reagują normalnie, wydalając więcej kwasów.

W niektórych sytuacjach lekarz może podać dożylnie wodorowęglan i zbadać kwasowość moczu. Może to pomóc w rozróżnieniu RTA typu 1 i typu 2.

Leczenie

Leczenie NKC polega na podawaniu zasady (zwykle wodorowęglanu lub cytrynianu) w celu zneutralizowania nadmiaru kwasu we krwi lub uzupełnienia utraty wodorowęglanów z moczem. Jeśli podawane zasady nie są skuteczne, mogą być wymagane diuretyki tiazydowe (takie jak hydrochlorotiazyd).

Podanie bazy jest często wystarczające, aby odwrócić nieprawidłowości kostne, umożliwić powrót do normalnego wzrostu i powstrzymać tworzenie się kamieni nerkowych. Jednak głuchota związana z pewnymi schorzeniami dziedzicznymi może być nieodwracalna.

Jeśli RTA jest związane z inną chorobą, taką jak toczeń, leczenie choroby podstawowej może poprawić kwasicę. RTA wywołana lekami może wymagać zaprzestania stosowania naruszającego je leku.

RTA typu 4 może wymagać leczenia hormonami steroidowymi (takimi jak fludrokortyzon lub Florinef) zamiast niedoboru aldosteronu. Suplementacja potasu może być wymagana u pacjentów z towarzyszącym niskim potasem, podczas gdy leczenie zmniejszające potas może być konieczne u pacjentów z wysokim poziomem potasu.

Niezależnie od schematu leczenia, przestrzeganie terapii ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania powikłaniom przedłużonej NKC. Na przykład tworzenie się kamieni nerkowych, jeśli nie jest kontrolowane, może ostatecznie prowadzić do przewlekłej niewydolności nerek wymagającej dializy.