Dlaczego możesz płacić więcej, jeśli jesteś hospitalizowany na obserwację?

Medicare, towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych i szpitale zawsze szukają sposobów na zaoszczędzenie pieniędzy. Jednym ze sposobów jest przypisanie cię do statusu obserwacji, a nie do opieki szpitalnej, ale może to kosztować cię więcej.

Kiedy jesteś hospitalizowany, wiedza o tym, czy zostałeś przyjęty do szpitala, czy poddana obserwacjom, jest dla Ciebie ważna finansowo. Oto dlaczego i co możesz zrobić w przypadku nieoczekiwanych kosztów.

Co to jest status obserwacji?

Kiedy zostajesz umieszczony w szpitalu, otrzymujesz status hospitalizacji lub obserwacji. Klasyfikacje te są szeroko opisane w następujący sposób:

• Status pacjenta hospitalizowanego oznacza, że ​​masz poważne problemy zdrowotne, które wymagają specjalistycznej opieki.

• Status obserwacji oznacza stan, który świadczeniodawcy chcą monitorować, aby sprawdzić, czy potrzebujesz hospitalizacji.

Możesz zostać przydzielony do statusu obserwacji, gdy pracownicy służby zdrowia nie są pewni, jak naprawdę jesteś chory. W takich przypadkach świadczeniodawcy mogą Cię obserwować i w przypadku pogorszenia choroby skierować Cię do szpitala lub pozwolić Ci wrócić do domu, jeśli poczujesz się lepiej.

Często trudno jest dowiedzieć się, jaki status został Ci przyznany, chyba że poinformuje Cię o tym szpital lub Twój lekarz. Przydzielony pokój może nie pomóc. Niektóre szpitale będą miały specjalny obszar lub skrzydło przeznaczone wyłącznie dla pacjentów obserwacyjnych. Inni będą umieszczać swoich pacjentów obserwacyjnych w tych samych pokojach, co ich pacjenci hospitalizowani.

Z tego powodu pacjenci mogą zakładać, że są pacjentami szpitalnymi tylko dlatego, że znajdują się w zwykłej sali szpitalnej.

Ludzie mogą również zakładać, że są hospitalizowani, ponieważ byli w szpitalu przez noc lub nawet kilka nocy. Ogólnie rzecz biorąc, stan obserwacji jest ograniczony do 48 godzin, ale nie zawsze tak jest. Niektóre szpitale mogą prowadzić obserwację znacznie po tym okresie, jeśli uznają, że jest to uzasadnione.

Jak przypisywany jest status obserwacji

Szpitale nie przydzielają cię do takiego czy innego statusu, ponieważ mają na to ochotę lub dlatego, że jeden status oferuje im lepsze zyski finansowe. Zamiast tego istnieją wytyczne opublikowane w Podręczniku polityki świadczeń Medicare, które określają, kto jest przypisany do statusu pacjenta hospitalizowanego, a kto jest przypisany do statusu obserwacji.

Wytyczne są złożone i zmieniają się co roku. Podczas gdy wiele części wytycznych jest szczegółowych i jasno sformułowanych, inne są niejasne i otwarte na interpretację. Z tego powodu większość szpitali i firm ubezpieczeniowych wynajmuje usługi zewnętrzne w celu sprawdzenia wytycznych i ustalenia wewnętrznych zasad, na podstawie których przypisywany jest status pacjentów hospitalizowanych lub obserwacyjnych.

Polisy te są w dużej mierze ustandaryzowane, aby zapewnić, że szpitale i firmy ubezpieczeniowe patrzą oko w oko. Należą do nich wytyczne InterQual lub Milliman powszechnie stosowane w branży medycznej.

Z szerszej perspektywy przypisanie statusu hospitalizacji lub obserwacji opiera się na dwóch kryteriach:

1. Czy jesteś na tyle chory, że potrzebujesz hospitalizacji?
2. Czy leczenie, którego potrzebujesz jest wystarczająco intensywne lub trudne, aby szpital był jedynym miejscem, w którym możesz bezpiecznie otrzymać leczenie?

Pracownik oceni Twoją diagnozę, ustalenia Twojego lekarza, wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych oraz przepisane leczenie, aby sprawdzić, czy Twój przypadek spełnia kryteria hospitalizacji lub statusu obserwacyjnego.

Jak status obserwacji wpływa na ubezpieczenie

Należy zauważyć, że wewnętrzne zasady szpitala nie zawsze są zgodne z zasadami Twojego ubezpieczyciela zdrowotnego. Tylko dlatego, że Twój szpital uzna Cię za hospitalizowanego, nie oznacza, że ​​Twój ubezpieczyciel tak zrobi.

Na przykład, jeśli jesteś pacjentem hospitalizowanym, ale Twoja firma ubezpieczeniowa stwierdzi, że powinieneś otrzymać status obserwacji, może odrzucić roszczenie. W niektórych przypadkach możesz nie zauważyć tego, dopóki nie otrzymasz listu stwierdzającego, że roszczenie zostało odrzucone.

Rozmowy na temat statusu pacjentów hospitalizowanych i obserwacji zwykle dotyczą Medicare, ponieważ Medicare pokrywa rachunki w różny sposób w zależności od tego, czy pacjent jest pacjentem szpitalnym, czy ambulatoryjnym. Ale jeśli masz prywatne ubezpieczenie komercyjne, może tak nie być. Niektórzy prywatni ubezpieczyciele mają oddzielne udziały własne lub dopłaty, które mają zastosowanie do hospitalizacji szpitalnych, ale niektórzy mają jeden udział własny, który dotyczy wszystkich (lub większości) usług, a następnie współubezpieczenie, które ma zastosowanie po spełnieniu udziału własnego. Podobnie jak w przypadku większości pytań dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego, tutaj nie ma jednej uniwersalnej odpowiedzi.

W przypadku rozliczeń Medicare, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) zleca firmom przeszukiwanie dokumentacji hospitalizacji w celu znalezienia przyjęć do szpitala, które mogłyby być rozpatrywane w statusie obserwacji. Może się to zdarzyć kilka miesięcy po zwolnieniu, kiedy to Medicare może odzyskać wszystkie pieniądze wpłacone szpitalowi.

Jeśli tak się stanie, prawdopodobnie zostaniesz obciążony rachunkiem.

Co się stanie, jeśli roszczenie zostanie odrzucone

Jeśli roszczenie zostanie odrzucone ze względu na niewłaściwą klasyfikację pacjenta, szpital zwykle będzie walczył z odmową, wykazując, że spełnił wytyczne InterQual lub Milliman dotyczące przyznanego Ci statusu. Jeśli szpital nie przestrzega ściśle wytycznych, ryzykuje takie odmowy.

Jeśli szpital nie odwoła się od odmowy, możesz zostać obciążony dodatkowymi rachunkami. Chociaż jest mało prawdopodobne, że ubezpieczyciel odrzuci całe roszczenie, nadal możesz doznać strat finansowych.

Jeśli masz prywatne ubezpieczenie, Twój udział w kosztach będzie zależeć od specyfiki Twojego planu. Ale jeśli masz Original Medicare, możesz zapłacić większą część rachunku. Dlatego:

• Ponieważ pacjenci poddawani obserwacji są rodzajem pacjentów ambulatoryjnych, ich rachunki są pokrywane w ramach Medicare Część B (część ubezpieczenia dotycząca usług ambulatoryjnych), a nie Medicare Część A (część ubezpieczenia dotycząca hospitalizacji).
• Medicare Część A obejmuje pobyty szpitalne do 60 dni z jedną opłatą ryczałtową, podczas gdy Medicare Część B ma współubezpieczenie w wysokości 20% bez żadnych limitów kosztów własnych.

Beneficjenci Medicare mogą uniknąć nieograniczonego narażenia z własnej kieszeni, zapisując się do planu Medigap lub Medicare Advantage lub korzystając z dodatkowego ubezpieczenia w ramach planu sponsorowanego przez pracodawcę.

Większość planów Medigap płaci zarówno udział własny w części A, jak i 20% współubezpieczenia w ramach części B, pozostawiając beneficjentom niewielkie (lub nawet 0 USD) koszty z własnej kieszeni, niezależnie od tego, czy pobyt w szpitalu został sklasyfikowany jako hospitalizacja czy obserwacja .

Odmowy dla wykwalifikowanej opieki pielęgniarskiej

Jeśli korzystasz z Medicare, status obserwacji może również kosztować Cię więcej, jeśli będziesz musiał udać się do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej po pobycie w szpitalu.

Medicare zazwyczaj płaci za usługi takie jak fizjoterapia w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej przez krótki okres czasu. Ale kwalifikujesz się do tego świadczenia tylko wtedy, gdy byłeś hospitalizowany przez trzy dni przed przeniesieniem się do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej. Jeśli jesteś w statusie obserwacji przez trzy dni, nie kwalifikujesz się do tego świadczenia, co oznacza, że ​​będziesz musiał sam opłacić cały rachunek, chyba że masz dodatkowe ubezpieczenie.

W ostatnich latach CMS sygnalizował, że jest otwarty na zmianę tej zasady. Istnieją już zwolnienia z trzydniowej reguły dostępne dla organizacji opiekuńczych, które uczestniczą w programie wspólnych oszczędności Medicare.Podobnie plany Medicare Advantage mają opcję odstąpienia od zasady trzydniowego pobytu w szpitalu w celu objęcia wykwalifikowaną placówką pielęgniarską.

Możliwe, że reguła może zostać zmieniona lub całkowicie wyeliminowana w przyszłości, w zależności od podejścia przyjętego przez CMS.

Zasada drugiej północy

W 2013 r. CMS wydał wytyczne zwane „zasadą dwóch północy”, które określają, którzy pacjenci powinni zostać przyjęci jako pacjenci hospitalizowani i objęci Medicare Część A (hospitalizacja). Reguła stanowi, że jeśli przyjmujący świadczeniodawca oczekuje, że pacjent będzie przebywał w szpitalu przez okres co najmniej dwóch do północy, pacjent zostanie uznany za pacjenta hospitalizowanego, a opłata za opiekę będzie mogła zostać naliczona zgodnie z Medicare Część A.

W 2015 r. CMS zaktualizował zasadę dwóch północy, dając trochę swobody świadczeniodawcom, którzy uważają, że leczenie szpitalne jest konieczne, nawet jeśli pobyt nie trwa dwie do północy. W pewnych okolicznościach nadal można ubiegać się o świadczenia medyczne Część A.

Czy powinienem walczyć czy osiedlać się?

Jeśli przypisano status obserwacji, który uważasz za nieprawidłowy, twoim pierwszym odruchem może być walka, jeśli istnieje ryzyko odmowy roszczenia. Mimo to zmiana statusu nie zawsze jest rozwiązaniem.

Zmiana przydziału na pacjenta może wydawać się oszczędnością pieniędzy, jeśli koszty współubezpieczenia są wyższe w przypadku opieki obserwacyjnej (ambulatoryjnej). Może to również pomóc, jeśli korzystasz z Medicare i będziesz potrzebować wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej po hospitalizacji.

W związku z tym ważne jest, abyś zrozumiał, w jaki sposób zostało wykonane zadanie i ile może Cię to kosztować. Aby to zrobić:

• Zapytaj, jakie konkretne wytyczne zostały użyte do przypisania statusu obserwacji.
• Zapytaj, jakie rodzaje leczenia, wyniki badań lub objawy kwalifikowałyby Cię do hospitalizacji z tą samą diagnozą.
• Porozmawiaj z kimś z biura rozliczeniowego, który może oszacować Twoje bieżące koszty, niezależnie od tego, czy jesteś na obserwacji, czy w stanie hospitalizacji.

Jeśli jesteś zbyt chory, aby zrobić to sam, zaufaj przyjacielowi, członkowi rodziny lub rzecznikowi pacjenta, aby zrobił to w Twoim imieniu.

Jeśli w wyniku przydzielenia szpitala otrzymasz odmowę, pamiętaj, że zgodnie z prawem przysługuje Ci prawo do odwołania. Szpital często ma do dyspozycji specjalistę ds. ubezpieczeń lub pomocy finansowej, który może Ci w tym pomóc. Przypisujący świadczeniodawca również będzie musiał wziąć udział.