Dlaczego ubezpieczyciele zdrowotni odmawiają pokrycia kosztów opieki, które zaleca dostawca opieki zdrowotnej

Płatnicy coraz częściej nalegają, aby pacjenci uzyskali zgodę przed poddaniem się badaniom lekarskim lub leczeniu. A po weryfikacji mogą zdecydować, że w ogóle nie będą obejmować tego leczenia. Przy wysokich składkach płaconych przez wiele osób może to być bardzo niepokojące. Dlaczego płatnicy czasami odmawiają objęcia leczenia zaleconego przez świadczeniodawcę i co możesz zrobić, jeśli tak się stanie? Jakie są alternatywy?

Formularz ubezpieczenia zdrowotnego. — Murat sarica / Getty Images

Korzenie odmowy opieki ubezpieczyciela

Niewiele jest frustracji, z powodu których rywal jest odrzucany po tym, jak dostawca opieki zdrowotnej zalecił terapię mającą na celu poprawę stanu zdrowia. Nie jest to odosobniony problem i może wystąpić niezależnie od tego, czy posiadasz ubezpieczenie prywatne, czy jesteś objęty systemem rządowym, takim jak Medicare lub Medicaid. Kiedy w końcu poczujesz, że masz odpowiedź i/lub rozwiązanie problemu, te odmowy mogą być druzgocące.

Dlaczego to się zdarza?

Podobnie jak wiele innych tajemnic opieki medycznej, które dotyczą kosztów opieki, podstawową odpowiedzią na to pytanie jest „podążaj za pieniędzmi”.

Odmowa opieki jest formą racjonowania opieki zdrowotnej. Możesz myśleć o tym w ten sposób: ubezpieczyciel lub płatnik ma nadzieję, że przyjmie znacznie więcej pieniędzy, niż wypłaci. Oznacza to, że za każdym razem, gdy będziesz potrzebować testu lub leczenia, ocenią, czy jest to najbardziej opłacalny sposób na pomyślną diagnozę lub leczenie.

Jeśli potrzebujesz leczenia lub testu, a nie jest to uważane za część standardowej opieki nad Twoim problemem medycznym, mogą mieć powód, aby zaoszczędzić pieniądze, odmawiając wykonania tego testu lub leczenia.

Płatnicy wiedzą, że w trójkącie opieki zdrowotnej (ty, twój świadczeniodawca i płatnik) cele każdego z nas są inne. Po prostu chcesz wyzdrowieć. Twój ubezpieczyciel chce zarabiać. Twój lekarz chce obu, chociaż to, co to oznacza, może się różnić w zależności od praktyki. Niektórzy świadczeniodawcy mogą wybrać badanie lub procedurę, która zwiększy jej dochody, lub zamiast tego odejść od badania lub leczenia, za które może zostać ukarana. W przypadku płatników zarobienie największych pieniędzy nie zawsze oznacza odmowę testów. Stany, które nie są odpowiednio leczone, mogą kosztować ich znacznie więcej na dłuższą metę.

Chociaż te różnice w motywacji mogą być frustrujące dla pacjentów, niekoniecznie jest źle, jeśli dostępne są inne równie skuteczne terapie lub testy. Im mniej pieniędzy wydaje płatnik, tym mniej ostatecznie płacimy składki.

Odmowy, gdy nie ma alternatywnego testu lub leczenia

Odmowy mogą być szczególnie trudne, gdy nie ma alternatywnego leczenia. Przykłady, w których może nie być alternatywy, obejmują:

Rzadka choroba wymagająca drogiego leku, zabiegu chirurgicznego lub innej formy leczenia.
Nowa forma technologii opieki zdrowotnej.
Leki pozarejestracyjne (leki przepisane do leczenia innego niż to, dla którego są zatwierdzone).
Leki związane z zażywaniem narkotyków (leki badawcze, które nie zostały jeszcze zatwierdzone, ale które mogą być najlepszą opcją).
Suplementy ziołowe i/lub odżywcze.

Co możesz zrobić, jeśli płatnik odmówi Ci opieki?

Jeśli odmówiono Ci ubezpieczenia płatnika, nie panikuj. Odmowa nie oznacza, że Twój płatnik absolutnie nie pokryje testu lub procedury. W medycynie jest wiele niuansów i nie ma dwóch takich samych osób. Czasem trzeba po prostu wyedukować płatnika, dlaczego dany test lub terapia będzie dla danej osoby najbardziej korzystna.

Przed podjęciem któregokolwiek z następnych kroków wykonaj kilka telefonów. Często zdarza się, że test lub procedura są odrzucane tylko dlatego, że nie są poprawnie zakodowane. Wiele irytujących odmów wymaga jedynie rozmowy telefonicznej wyjaśniającej stan i wskazanie.

Jeszcze raz, zanim zadzwonisz, upewnij się, że leczenie, które chcesz objąć, nie jest wyraźnie wyłączone z Twojego planu. Na przykład, nawet jeśli masz akceptowalne wskazania, ubezpieczyciele prawdopodobnie nie będą płacić za medyczną marihuanę. W takim przypadku twoje ubezpieczenie nie pokryje kosztów, bez względu na to, jaki masz stan lub objawy, z którymi się borykasz.

Jeśli płatnik odmówi Ci opieki, możesz zrobić kilka rzeczy.

Walcz z odmową. Czasami wystarczy skontaktować się z obsługą klienta płatnika. Zapytaj, dlaczego odmówiono Ci i jakich dowodów potrzebowaliby, aby zmienić decyzję. Następnie pracuj pilnie, aby zmienić zdanie.
Zapytaj swojego lekarza, jaka może istnieć alternatywa. Prawdopodobnie należy to zrobić w tym samym czasie, co walka z odmową, ponieważ możliwe jest, że ubezpieczyciel powie Ci, że istnieje alternatywa. Posiadanie tych informacji pomoże ci kontynuować walkę lub da ci spokój ducha, że plan A nie jest twoją jedyną opcją.
Zapłać gotówką za usługę. Łatwo jest zapomnieć, że nadal możesz poddać się testowi lub procedurze, których Twoje ubezpieczenie odmawia, jeśli zdecydujesz się pokryć koszty samodzielnie. Jeśli zdecydujesz się kontynuować ten plan, pamiętaj, aby wynegocjować cenę z lekarzem. Często świadczeniodawcy, którzy przyjmują gotówkę (nie wszyscy) obniżają swoje opłaty, gdy wiedzą, że dana osoba musi płacić z własnej kieszeni.
Nie kontynuuj testu ani leczenia. Ta opcja jest odległą czwartą. Ta opcja jest zasadniczo akceptowalna tylko wtedy, gdy naprawdę nie wierzysz, że potrzebujesz testu lub leczenia. W takim przypadku nie zadałbyś tego pytania.

Inne wskazówki, które mogą ułatwić ten proces, to:

Prowadź dokładne zapisy. Zapisz daty, godziny i nazwiska osób, z którymi rozmawiasz w swojej firmie ubezpieczeniowej. Poproś, aby wszelkie zalecenia lub zmiany zostały potwierdzone na piśmie, najlepiej za pośrednictwem poczty elektronicznej, aby była opatrzona datą i godziną. Innymi słowy, utwórz ślad papieru.
Przeczytaj uważnie swój plan świadczeń. Przygotuj się na podanie powodów, które wspierają wymagania Twojego planu. Prawdopodobnie poczujesz się sfrustrowany, gdy będziesz musiał powiedzieć swojej firmie ubezpieczeniowej, co jest napisane w ich planie, ale nie jest to niczym niezwykłym.

Dolna linia

Odmowy ubezpieczenia zdrowotnego mogą być strasznie frustrujące, gdy jesteś pacjentem. Tym bardziej, gdy Twój lekarz uważa, że powinieneś poddać się określonemu testowi lub leczeniu. Łatwo się zdenerwować i chcieć krzyczeć.

Zamiast tego często najlepiej jest dokładnie przemyśleć swoje opcje. W pierwszej kolejności porozmawiaj ze swoim lekarzem o alternatywach, które są objęte ubezpieczeniem. Znając te opcje, możesz zobiektywizować swoją sytuację, wymieniając wady i zalety zarówno objętych, jak i nieobjętych terapii. Każda osoba jest inna i mogą istnieć wyraźne wskazania, dlaczego jedno leczenie jest lepsze (zarówno pod względem skuteczności, jak i skutków ubocznych) niż inne, w oparciu o konkretną sytuację medyczną. W takim przypadku wielu świadczeniodawców „przejdzie do nietoperza”.

Jeśli szczerze okaże się, że nieopatrzone badanie lub leczenie byłyby dla Ciebie lepsze, nie poddawaj się. Walcz z odmową. Pamiętaj, że podczas podejmowania decyzji ubezpieczyciele kierują się liczbami, a ludzie nie są statystykami. Twój ubezpieczyciel ma tylko ograniczone informacje podczas rozpatrywania wniosku, a czasami po prostu potrzebuje trochę więcej „edukacji” na temat twojego stanu zdrowia i osobistej historii medycznej, aby rozpoznać potrzebę pożądanego leczenia.

Nawet jeśli ubezpieczyciel ostatecznie zaprzeczy Twojemu leczeniu, (po walce z odmową) pamiętaj, że nie są one ostatecznym autorytetem w zakresie Twojego zdrowia. Chociaż może to być duży wydatek, opcja samodzielnej zapłaty nadal pozostaje. Jeśli nie masz pieniędzy na koncie czekowym, jak większość ludzi nie ma, rozważ sposoby sfinansowania leczenia, takie jak zaciągnięcie kolejnego kredytu hipotecznego, pożyczenie od znajomych i rodziny, korzystanie ze stron Go Fund Me na Facebooku, zbieranie funduszy i wiele więcej. Jeśli pójdziesz tą drogą, pamiętaj, że wydatki na leczenie, które płacisz z własnej kieszeni, często można odliczyć od podatku, a w takiej sytuacji często sumują się, dając znaczną ulgę.