Rokowanie w przypadku potrójnie ujemnego raka piersi

Pytania dotyczące przeżywalności i nawrotów są bardzo częste, gdy u kogoś zdiagnozowano potrójnie ujemnego raka piersi. Chociaż rokowanie jest przeciętnie gorsze niż w przypadku guzów z dodatnim receptorem hormonalnym lub receptorem ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2 (HER2), potrójnie ujemny rak piersi jest bardzo zróżnicowaną chorobą.

Pozytywnie, w przeciwieństwie do guzów hormono-dodatnich, które często powracają późno (po pięciu latach), późne nawroty są rzadsze w przypadku guzów potrójnie ujemnych. Niedawne zatwierdzenie immunoterapii tylko w przypadku choroby potrójnie ujemnej również napawa optymizmem.

W tym artykule przyjrzymy się czynnikom, które mogą wpływać na przeżycie lub nawrót potrójnie ujemnego raka piersi, a także statystycznym wskaźnikom obu. Omówiono również oczekiwaną długość życia z stadium 4 i niedawnymi opisami przypadków niektórych osób, które przeżyły od dłuższego czasu.

Podstawy potrójnej negatywności

Potrójnie ujemny rak piersi to raki, które nie wykazują ekspresji receptorów estrogenowych lub progesteronowych, a także nie wykazują nadekspresji HER2. Około 10% do 20% guzów piersi jest potrójnie ujemnych w momencie rozpoznania.

Guzy te występują częściej u kobiet, które mają mutacje BRCA (zwłaszcza BRCA1), a także niektóre mutacje genów innych niż BRCA związane z rakiem piersi. Są bardzo rzadkie u mężczyzn, a tylko około 1% przypadków raka piersi u mężczyzn jest potrójnie ujemnych.

W przypadku potrójnie ujemnego raka piersi dostępnych jest mniej opcji leczenia, ponieważ terapie hormonalne (takie jak tamoksyfen lub inhibitory aromatazy) i terapie ukierunkowane na HER2 (takie jak Herceptin) są nieskuteczne. To powiedziawszy, guzy potrójnie ujemne mają tendencję do lepszej odpowiedzi na chemioterapię.

W przypadku przerzutowych potrójnie ujemnych guzów lek immunoterapeutyczny został zatwierdzony w 2018 r. tylko w przypadku potrójnie ujemnego raka piersi.

W pierwszych latach po postawieniu diagnozy wskaźniki przeżycia potrójnie ujemnego raka piersi są niższe, ale w przeciwieństwie do guzów estrogeno-dodatnich, które są znane z późnych nawrotów, prawdopodobieństwo nawrotu potrójnie ujemnego raka piersi jest znacznie mniejsze po pięciu latach.

Oznacza to, że chociaż potrójnie ujemny rak piersi może być mniej „uleczalny”, może być bardziej „uleczalny” (lub przynajmniej prowadzić do długoterminowego przeżycia) wśród tych, które przeżyją co najmniej pięć lat.

Nie wszystkie potrójnie ujemne raki piersi są takie same

Przed omówieniem statystyk należy zauważyć, że każda osoba i każdy guz jest inny. Dwa potrójnie ujemne raki piersi w stadium 2A mogą zachowywać się bardzo różnie.

Chociaż dyskusja wykracza poza zakres tego artykułu, badacze próbowali podzielić nowotwory potrójnie ujemne na klasy, z których każda może znacznie różnić się rokowaniem.

Czynniki, które mogą wpływać na rokowanie

Szereg czynników (oprócz podtypów) może wpływać na rokowanie potrójnie ujemnego raka piersi. Należą do nich wiek i rodzaj leczenia.

Wiek

Jedno z badań wykazało, że pięcioletnie przeżycie bez choroby i przeżycie całkowite były znacznie wyższe u osób starszych z potrójnie ujemnym rakiem piersi niż u osób młodszych, mimo że osoby starsze rzadziej otrzymywały radioterapię i chemioterapię.

Zabiegi

Potrójnie ujemny rak piersi zwykle dobrze reaguje na chemioterapię – nawet lepiej niż guzy hormono-dodatnie.

Chemioterapia adjuwantowa (chemioterapia podawana po zabiegu chirurgicznym) wiąże się z lepszym przeżyciem i wydaje się, że jest to prawdą nawet w przypadku małych guzów bez przerzutów do węzłów chłonnych. Przewaga chemioterapii różni się w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu, przy czym korzyść z chemioterapii jest najbardziej widoczna w przypadku guzów stopnia 3.

Ponieważ większość raków piersi w stadium 4 (przerzutowym) jest początkowo diagnozowana we wczesnym stadium, ale później powraca z odległymi przerzutami, warto zacząć od omówienia częstości nawrotów.

Wskaźniki nawrotów

Nawet po operacji (i często chemioterapii i radioterapii) rak piersi nawraca zbyt często. W rzeczywistości większość raków piersi w stadium 4 (przerzutowym) była początkowo diagnozowana we wczesnym stadium, a później nawracała z przerzutami odległymi.

Ponieważ przerzuty są odpowiedzialne za około 90% zgonów związanych z rakiem piersi, ważne badania mają na celu zmniejszenie ryzyka nawrotów.

Według badania z 2019 r. około 40% osób z potrójnie ujemnym rakiem piersi w stadium od 1 do 3 będzie miało nawrót po standardowym leczeniu, podczas gdy około 60% będzie miało długoterminowe przeżycie bez choroby.

Niestety, nie ma jasnego sposobu określenia prawdopodobieństwa nawrotu potrójnie ujemnego raka piersi, a badania są w toku.

Zarówno częstość występowania, jak i czas nawrotu przebiegają według innego wzoru w przypadku potrójnie ujemnego raka piersi niż w przypadku dodatniej choroby.

Wczesne nawroty

Podobnie jak w przypadku hormonów lub HER2-dodatnich raków piersi, nawroty mogą być lokalne, regionalne lub odległe (przerzutowe). Jednak miejsca odległych przerzutów są często różne.

Potrójnie ujemne nowotwory piersi częściej rozprzestrzeniają się na „narządy trzewne”, takie jak mózg, wątroba i płuca, a w przeciwieństwie do guzów estrogeno-dodatnich rzadziej rozprzestrzeniają się do kości.

W badaniu z 2018 r. pierwsza lokalizacja przerzutów przedstawiała się następująco:

• Płuca (31%)

• Mózg (17,1%)

• Kość (9%)

• Wątroba (6,2%)

• Leptomingoal (1,4%)

• Inne (7,1%)

Późne nawroty

Wiele potrójnie ujemnych raków piersi różni się znacznie od guzów hormono-dodatnich tym, że istnieje mniejsze prawdopodobieństwo nawrotu późnego, to jest pięć lub więcej lat od diagnozy.

W przypadku guzów z obecnością receptorów estrogenowych częstość nawrotów utrzymuje się na stałym poziomie przez co najmniej 20 lat od rozpoznania, nawet w przypadku bardzo małych guzów we wczesnym stadium. W rzeczywistości u osób z rakiem piersi z dodatnim receptorem estrogenowym we wczesnym stadium prawdopodobieństwo nawrotu jest większe po pięciu latach niż w ciągu pierwszych pięciu lat od diagnozy.

U kobiet z guzami hormono-dodatnimi, które są leczone hormonalnie przez pięć lat po zabiegu chirurgicznym i/lub radioterapii/chemioterapii, odsetek nawrotów odległych między piątym a 20 rokiem waha się od 14% w przypadku małych guzów bez przerzutów do węzłów chłonnych (T1N0) do 47% w przypadku większych guzów, które rozprzestrzeniły się na węzły chłonne (T2N4-9).

Niższa częstość występowania późnych nawrotów w przypadku potrójnie ujemnego raka piersi nie była tak jasna do niedawna, ponieważ wiele badań trwało tylko pięć lat, jeśli chodzi o nawroty i przeżycie.

Jednak badanie z 2018 r. dotyczyło osób z potrójnie ujemnym rakiem piersi, które były wolne od choroby pięć lat po postawieniu diagnozy. W tej grupie 10-letni odsetek nawrotów choroby wyniósł 97%, a 15-letni odsetek nawrotów choroby wyniósł 95%.

Ponieważ badanie to rozpoczęło się przed zmianą definicji potrójnie ujemnego raka piersi, objęło ono osoby z guzami o niskim stężeniu estrogenów (1% do 10%). Ogólnie tylko 5% osób, które przeżyły pięć lat po postawieniu diagnozy, miało nawrót.

Przyczyny tych różnic między guzami hormono-dodatnimi i hormono-ujemnymi nie są pewne, ale „uśpienie guza” lub zdolność komórek rakowych do pozostawania w stanie uśpienia przez dłuższy czas wydaje się być większa w przypadku guzów estrogeno-dodatnich.

Przeżycie po nawrocie

Jeśli masz potrójnie ujemnego raka piersi w stadium 4, możesz się zastanawiać, jak długo ludzie mogą żyć z tą chorobą. Niestety, wskaźniki przeżycia po odległym wzroście potrójnie ujemnego raka piersi są niższe niż w przypadku guzów dodatnich. Biorąc to pod uwagę, wskaźniki przeżycia są danymi statystycznymi i nie uwzględniają nowych terapii, które pojawiły się w ciągu ostatnich kilku lat.

Badanie z 2018 r. dotyczyło w szczególności przeżycia po nawrocie u osób z potrójnie ujemnym rakiem piersi. Całkowity wskaźnik przeżycia trzyletniego wyniósł 44%, a ogólny wskaźnik przeżycia pięcioletniego 27%.

Przeżycie po nawrocie wydaje się różnić w zależności od lokalizacji przerzutów, przy czym rokowanie jest lepsze w przypadku przerzutów do kości niż przerzutów do innych narządów. Ludzie, którzy mają pojedynczy przerzut, mają również lepsze wskaźniki przeżycia niż ci, którzy mają wiele przerzutów.

Współczynniki przeżycia

American Cancer Society dzieli pięcioletnie wskaźniki przeżycia na trzy kategorie:

• Lokalny (91%)
• Regionalny (65%)
• Odległe (11%)

Czy są osoby, które przeżyły długoterminowo?

Ostatnie terapie mogą zmienić długoterminowe perspektywy przynajmniej dla niektórych osób z przerzutowym potrójnie ujemnym rakiem piersi, zgodnie z dwoma raportami z 2019 roku.

W jednym z doniesień kobieta jest obecnie 15 lat po rozpoznaniu potrójnie ujemnego raka piersi w stadium 4 bez żadnych oznak choroby. Otrzymała zarówno chemioterapię metronomiczną, jak i immunoterapię.

W innym doniesieniu kobieta uzyskała całkowitą odpowiedź na leczenie (także chemioterapię i immunoterapię) i jest już siedem lat od rozpoznania choroby przerzutowej bez dowodów nawrotu choroby.

Uwaga na temat statystyk

Wskaźniki przeżycia to statystyki. W związku z tym zwykle mówią nam, jak „przeciętna” osoba poradzi sobie z „przeciętnym” potrójnie ujemnym rakiem piersi. Ale ludzie i nowotwory to nie statystyki. Niektórym będzie lepiej, innym gorzej.

Co bardzo ważne, statystyki mają zwykle kilka lat. Aby obliczyć pięcioletnie wskaźniki przeżycia, dana osoba musiałaby zostać zdiagnozowana co najmniej pięć lat wcześniej i występuje opóźnienie. Zmienia się leczenie potrójnie ujemnego raka piersi, a nowe leki zostały zatwierdzone.

Nowe leki na raka piersi z przerzutami

Leki immunoterapeutyczne zwane inhibitorami punktów kontrolnych doprowadziły do ​​znacznej poprawy wskaźników przeżycia raka płuc i czerniaka.

W 2019 roku Tecentriq (atezolizumab) stał się pierwszym lekiem immunoterapeutycznym, który został zatwierdzony do leczenia potrójnie ujemnego raka piersi, który jest przerzutowy lub miejscowo zaawansowany, ale nieoperacyjny (oznacza to, że nie można go usunąć chirurgicznie). Jednak w sierpniu 2021 r. producent Tecentriq dobrowolnie wycofał to wskazanie w Stanach Zjednoczonych.

Jednak również w 2021 r. Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła Keytruda (pembrolizumab) w leczeniu wczesnego, potrójnie ujemnego raka piersi wysokiego ryzyka. Stosuje się go w połączeniu z chemioterapią jako leczenie neoadjuwantowe (dostarczane przed głównym leczeniem, zwykle chirurgią, w celu zmniejszenia wielkości guza), a następnie kontynuowany jako samodzielny środek jako leczenie adiuwantowe (po operacji).

Inhibitory PARP to kolejna klasa leków, które mogą zmienić wskaźniki przeżycia w przyszłości, szczególnie wśród kobiet z dziedzicznym rakiem piersi (zarówno mutacje BRCA, jak i inne niż BRCA).

W przypadku przerzutów do kości leki modyfikujące kości mogą być skuteczne zarówno w leczeniu przerzutów, jak i prawdopodobnie ograniczaniu rozwoju dalszych przerzutów w kości.

Wreszcie, dla osób, które mają tylko jeden lub kilka przerzutów (oligometastases), leczenie tych przerzutów lokalnie może być opcją. Chociaż badania są młode, leczenie oligoprzerzutów może poprawić przeżycie, a nawet prowadzić do długoterminowego przeżycia mniejszości osób.

Ponadto u niektórych osób leczonych immunoterapią miejscowe napromienianie (takie jak radioterapia stereotaktyczna/cybernóż) może poprawić odpowiedź immunoterapii, co jest znane jako efekt abscopal. Ponieważ immunoterapia jest tak niedawnym dodatkiem do raka piersi, nie wiadomo, jak powszechna może być ta odpowiedź i czy w ogóle będzie widoczna.

Statystyki nie uwzględniają późnych nawrotów

Porównując potrójnie ujemnego raka piersi z guzami dodatnimi, należy pamiętać o późnych nawrotach. Większość statystyk przedstawia się jako pięcioletni wskaźnik przeżycia, aw tym kontekście potrójnie ujemny rak piersi może wyglądać bardziej złowieszczo. Ale patrząc na dłuższe okresy, powiedzmy 20 lat po diagnozie, może to wyglądać inaczej.

Zdiagnozowanie choroby, która wiąże się ze złymi rokowaniami, może być bolesna dla serca. Nie możemy lekceważyć groźby wczesnych nawrotów i potrzebne są lepsze metody leczenia.

Jednak dla tych, którzy przeżyją pierwsze pięć lat po postawieniu diagnozy, diagnoza potrójnie ujemnej choroby może przynajmniej w niewielkim stopniu zmniejszyć lęk przed nawrotem.