Co to jest kacheksja?

Wyniszczenie
Inne nazwy	Syndrom marnowania
Procesy i mechanizmy związane z kacheksją nowotworową
Specjalność	Onkologia, medycyna wewnętrzna, medycyna fizykalna i rehabilitacja
Objawy	nagła utrata masy ciała, zmienione sygnały jedzenia
Rokowanie	bardzo ubogi
Częstotliwość	1%
Zgony	1,5 do 2 milionów ludzi rocznie

Wyniszczenie to złożony zespół związany z chorobą powodującą ciągłą utratę mięśni, której nie da się całkowicie odwrócić dzięki suplementacji żywieniowej. Szereg chorób może powodować kacheksję, najczęściej raka, zastoinową niewydolność serca, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, przewlekłą chorobę nerek i AIDS. Ogólnoustrojowe zapalenie wywołane tymi schorzeniami może powodować szkodliwe zmiany w metabolizmie i składzie ciała. W przeciwieństwie do utraty wagi z powodu niewystarczającego spożycia kalorii, kacheksja powoduje głównie utratę mięśni zamiast utraty tłuszczu. Rozpoznanie kacheksji może być trudne ze względu na brak ugruntowanych kryteriów diagnostycznych. Kacheksja może ulec poprawie wraz z leczeniem choroby podstawowej, ale inne metody leczenia przynoszą ograniczone korzyści. Kacheksja wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i niską jakością życia.

Co powoduje kacheksję?

Kacheksja może być spowodowana różnymi stanami chorobowymi, ale najczęściej jest związana z rakiem w końcowym stadium, znanym jako wyniszczenie rakowe. Około 50% wszystkich pacjentów z rakiem cierpi na kacheksję. Najczęstsze objawy wyniszczenia występują u osób z rakiem górnego odcinka przewodu pokarmowego i trzustki. Częstość kacheksji wzrasta w bardziej zaawansowanych stadiach i szacuje się, że dotyka 80% pacjentów w terminalnym stadium raka.

Zastoinowa niewydolność serca, AIDS, przewlekła obturacyjna choroba płuc i przewlekła choroba nerek to inne schorzenia, które często powodują kacheksję. Kacheksja może być również wynikiem zaawansowanych stadiów mukowiscydozy, stwardnienia rozsianego, choroby neuronu ruchowego, choroby Parkinsona, demencji, gruźlicy, atrofii wielonarządowej, zatrucia rtęcią, choroby Leśniowskiego-Crohna, reumatoidalnego zapalenia stawów i celiakii, a także innych chorób ogólnoustrojowych.

Mechanizm kacheksji

Dokładny mechanizm, w którym te choroby powodują kacheksję, jest słabo poznany i prawdopodobnie jest wieloczynnikowy i obejmuje wiele szlaków chorobowych. Wydaje się, że główną rolę odgrywają cytokiny zapalne, w tym TNF (nazywany także „kacheksyną” lub „kachektyną”), interferon gamma i interleukina 6. Wykazano, że TNF ma bezpośredni wpływ kataboliczny na mięśnie szkieletowe i tkankę tłuszczową poprzez proteasom ubikwityny. ścieżka. Mechanizm ten obejmuje tworzenie reaktywnych form tlenu, co prowadzi do podwyższenia poziomu czynnika transkrypcyjnego NF-κB. NF-κB jest znanym regulatorem genów kodujących cytokiny i receptory cytokin. Zwiększona produkcja cytokin indukuje proteolizę i rozpad białek miofibrylarnych. Ogólnoustrojowe zapalenie powoduje również zmniejszoną syntezę białek poprzez hamowanie szlaku Akt / mTOR.

Chociaż za wzrost krążących cytokin może odpowiadać wiele różnych tkanek i typów komórek, dowody wskazują, że same guzy są ważnym źródłem czynników, które mogą sprzyjać kacheksji w raku. Cząsteczki pochodzące z guza, takie jak czynnik mobilizujący lipidy, czynnik indukujący proteolizę i mitochondrialne białka rozprzęgające, mogą indukować degradację białek i przyczyniać się do kacheksji. Niekontrolowany stan zapalny w kacheksji może prowadzić do podwyższonego tempa metabolizmu spoczynkowego, dodatkowo zwiększając zapotrzebowanie na białka i źródła energii.

Istnieją również dowody na zmianę pętli kontroli karmienia w kacheksji. Wysoki poziom leptyny, hormonu wydzielanego przez adipocyty, blokuje uwalnianie neuropeptydu Y, który jest najsilniejszym peptydem stymulującym odżywianie w sieci podwzgórza oreksogennego, co prowadzi do zmniejszenia poboru energii pomimo dużego zapotrzebowania metabolicznego na składniki odżywcze.

Diagnoza wyniszczenie

Wytyczne i kryteria diagnostyczne zostały zaproponowane dopiero niedawno, pomimo występowania kacheksji i różnych kryteriów, główne cechy kacheksji obejmują postępujące ubytki masy mięśniowej i tłuszczowej, zmniejszone spożycie pokarmu, nieprawidłowy metabolizm węglowodanów, białek i tłuszczów, obniżoną jakość życia i zwiększone upośledzenie fizyczne.

Historycznie, zmiany masy ciała były używane jako podstawowe wskaźniki kacheksji, w tym niski wskaźnik masy ciała i mimowolna utrata masy ciała o ponad 10%. Stosowanie samej wagi jest ograniczone obecnością obrzęków, masą guza i częstym występowaniem otyłości w populacji ogólnej. Kryteria oparte na wadze nie uwzględniają zmian w składzie ciała, zwłaszcza utraty beztłuszczowej masy ciała.

Próbując objąć szerszą ocenę nasilenia kacheksji, zaproponowano kryteria diagnostyczne wykorzystujące oprócz masy ciała ocenę parametrów laboratoryjnych i objawów. Kryteria obejmowały utratę co najmniej 5% masy ciała w ciągu 12 miesięcy lub niski wskaźnik masy ciała (poniżej 22 kg / m2)²) z co najmniej trzema z następujących cech: zmniejszona siła mięśniowa, zmęczenie, anoreksja, niski wskaźnik masy beztłuszczowej lub zaburzenia biochemiczne (zwiększone wskaźniki stanu zapalnego, niedokrwistość, niskie stężenie albuminy w surowicy). U pacjentów z rakiem wyniszczenie rozpoznaje się w wyniku niezamierzonej utraty wagi o ponad 5%. Dla pacjentów z rakiem o wskaźniku masy ciała poniżej 20 kg / m², kacheksję rozpoznaje się po niezamierzonej utracie wagi powyżej 2%. Dodatkowo można go zdiagnozować na podstawie sarkopenii lub utraty masy mięśni szkieletowych.

Markery laboratoryjne służą do oceny osób z kacheksją, w tym albuminy, prealbuminy, białka C-reaktywnego lub hemoglobiny. Jednak wskaźniki laboratoryjne i wartości odcięcia nie są standaryzowane w ramach różnych kryteriów diagnostycznych. Czasami mierzy się odczynniki ostrej fazy (IL-6, IL-1b, czynnik martwicy nowotworu-a, IL-8, interferon-g), ale słabo korelują z wynikami. Nie ma biomarkerów identyfikujących osoby z rakiem, u których może rozwinąć się kacheksja.

W celu lepszej klasyfikacji nasilenia kacheksji zaproponowano kilka systemów punktacji, w tym Cachexia Staging Score (CSS) i Cachexia Score (CASCO). CSS bierze pod uwagę utratę masy ciała, subiektywne raportowanie czynności mięśni, stanu sprawności, utratę apetytu i zmiany laboratoryjne, aby podzielić pacjentów na kategorie inne niż kacheksja, stan przed wyniszczeniem, wyniszczenie i wyniszczenie oporne na leczenie. Cachexia SCOre (CASCO) to kolejny zatwierdzony wynik, który obejmuje ocenę utraty masy ciała i składu ciała, stanu zapalnego, zaburzeń metabolicznych, immunosupresji, sprawności fizycznej, anoreksji i jakości życia.

Ocena zmian składu ciała jest ograniczona trudnością pomiaru masy mięśniowej i stanu zdrowia w sposób nieinwazyjny i efektywny kosztowo. Badano obrazowanie z określeniem ilościowym masy mięśniowej, w tym analizę impedancji bioelektrycznej, tomografię komputerową, dwuenergetyczną absorpcjometrię promieniowania rentgenowskiego (DEXA) i rezonans magnetyczny, ale nie są one szeroko stosowane.

Definicja kacheksji

Identyfikacja, leczenie i badania kacheksji były w przeszłości ograniczone przez brak szeroko akceptowanej definicji kacheksji. W 2011 roku międzynarodowa grupa konsensusu przyjęła definicję kacheksji jako „zespołu wieloczynnikowego definiowanego przez ciągłą utratę masy mięśni szkieletowych (z utratą masy tłuszczowej lub bez niej), którą można częściowo, ale nie całkowicie odwrócić za pomocą konwencjonalnego wsparcia żywieniowego”.

Kacheksja różni się od utraty wagi spowodowanej niedożywieniem z powodu złego wchłaniania, jadłowstrętu psychicznego lub anoreksji z powodu dużej depresji. Utrata masy ciała spowodowana nieodpowiednim spożyciem kalorii na ogół powoduje utratę tłuszczu przed utratą mięśni, podczas gdy kacheksja powoduje głównie zanik mięśni. Kacheksja różni się również od sarkopenii, czyli utraty mięśni związanej z wiekiem, chociaż często współistnieją.

Leczenie kacheksji

Postępowanie w kacheksji zależy od przyczyny, ogólnego rokowania i potrzeb chorego. Najbardziej skutecznym podejściem do kacheksji jest leczenie podstawowego procesu chorobowego. Przykładem jest zmniejszenie kacheksji spowodowanej AIDS dzięki wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej. Jednak często nie jest to możliwe lub może być niewystarczające, aby odwrócić zespół kacheksji w innych chorobach. Metody łagodzenia utraty mięśni obejmują ćwiczenia, terapie żywieniowe i leki.

Ćwiczenie

Terapia obejmująca regularne ćwiczenia fizyczne jest zalecana w leczeniu kacheksji ze względu na pozytywny wpływ ćwiczeń na mięśnie szkieletowe. Osoby z kacheksją na ogół zgłaszają niski poziom aktywności fizycznej i niewiele osób angażuje się w rutynowe ćwiczenia ze względu na niską motywację do ćwiczeń i przekonanie, że ćwiczenia mogą pogorszyć ich objawy lub wyrządzić krzywdę.

Leki

Leki pobudzające apetyt są stosowane w leczeniu kacheksji w celu zwiększenia spożycia pokarmu, ale nie są skuteczne w powstrzymywaniu wyniszczenia mięśni i mogą mieć szkodliwe skutki uboczne. Środki pobudzające apetyt obejmują glukokortykoidy, kannabinoidy lub progestyny, takie jak octan megestrolu. Środki przeciwwymiotne, takie jak 5-HT₃ antagoniści są również powszechnie stosowani w kacheksji nowotworowej, jeśli głównym objawem są nudności.

Sterydy anaboliczno-androgenne, takie jak oxandrolon, mogą być korzystne w przypadku kacheksji, ale ich stosowanie zaleca się maksymalnie przez dwa tygodnie, ponieważ dłuższy czas leczenia zwiększa skutki uboczne. Chociaż wstępne badania sugerują, że talidamid może być przydatny, przegląd Cochrane nie znalazł dowodów na podjęcie świadomej decyzji o zastosowaniu tego leku u pacjentów z rakiem i kacheksją.

Odżywianie

Zwiększone tempo metabolizmu i tłumienie apetytu, częste w kacheksji, mogą potęgować utratę mięśni. Badania z zastosowaniem wysokokalorycznej suplementacji białka sugerują, że można osiągnąć przynajmniej stabilizację wagi, chociaż w badaniach tych nie zaobserwowano poprawy beztłuszczowej masy ciała.

Suplementy

Badano, że podawanie egzogennych aminokwasów służy jako paliwo metaboliczne oszczędzające białko, dostarczając substratów zarówno dla metabolizmu mięśni, jak i glukoneogenezy. Aminokwasy o rozgałęzionych łańcuchach leucyna i walina mogą mieć potencjał w hamowaniu nadekspresji szlaków rozpadu białek. Aminokwas glutamina jest stosowany jako składnik doustnej suplementacji w celu odwrócenia kacheksji u osób z zaawansowanym rakiem lub HIV / AIDS.

β-hydroksy β-metylomaślan (HMB) jest metabolitem leucyny, który działa jako cząsteczka sygnalizacyjna stymulująca syntezę białek. Badania wykazały pozytywne wyniki w przypadku przewlekłej choroby płuc, złamania szyjki kości udowej oraz kacheksji związanej z AIDS i rakiem. Jednak wiele z tych badań klinicznych wykorzystywało HMB jako składnik leczenia skojarzonego z glutaminą, argininą, leucyną, wyższą zawartością białka i / lub witamin w diecie, co ogranicza ocenę skuteczności samego HMB.

Epidemiologia

Brakuje dokładnych danych epidemiologicznych dotyczących rozpowszechnienia kacheksji ze względu na zmieniające się kryteria diagnostyczne i niedostateczną identyfikację osób z tym zaburzeniem. Szacuje się, że kacheksja spowodowana jakąkolwiek chorobą dotyka ponad 5 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych. Częstość kacheksji rośnie i szacowana jest na około 1% populacji. Częstość występowania jest niższa w Azji, ale ze względu na większą populację stanowi podobne obciążenie. Kacheksja jest również poważnym problemem w Ameryce Południowej i Afryce.

Najczęstszymi przyczynami kacheksji w Stanach Zjednoczonych według chorobowości populacyjnej są: 1) POChP, 2) niewydolność serca, 3) kacheksja nowotworowa, 4) przewlekła choroba nerek. Częstość kacheksji waha się od 15–60% wśród osób z rakiem, wzrastając do około 80% w przypadku raka w stadium terminalnym. Ten szeroki zakres przypisuje się różnicom w definicji kacheksji, zmienności populacji raka i czasu diagnozy. Chociaż częstość kacheksji wśród osób z POChP lub niewydolnością serca jest niższa (szacowana na 5% do 20%), duża liczba osób z tymi schorzeniami dramatycznie zwiększa całkowite obciążenie kacheksją.

Kacheksja przyczynia się do znacznej utraty funkcji i wykorzystania opieki zdrowotnej. Szacunki na podstawie National Inpatient Sample w Stanach Zjednoczonych sugerują, że kacheksja była przyczyną 177 640 pobytów w szpitalu w 2016 roku. Kacheksja jest uważana za bezpośrednią przyczynę śmierci wielu osób z rakiem, szacuje się ją na 22-40%.