Co to jest receptura leków ubezpieczyciela zdrowotnego i ceny poziomów?

Receptura leków to lista leków na receptę, które są preferowane w Twoim planie zdrowotnym. Jeśli posiadasz prywatne ubezpieczenie lub ubezpieczenie rządowe na receptę, zapoznanie się z receptariuszem leków płatnika może zaoszczędzić czas i pieniądze. Receptariusz składa się z leków na receptę i zazwyczaj obejmuje również leki generyczne i markowe.

Niezależnie od tego, czy Twoim płatnikiem jest prywatna firma ubezpieczeniowa, Medicare, Tricare, Medicaid czy inny program, prowadzą oni listę leków, za które zapłacą, i klasyfikują je w swoim receptariuszu na podstawie tego, na podstawie których wolą, abyś ich używał.KątKąt

Poziomy receptur

Receptariusz zazwyczaj zawiera listę wielu leków i klasyfikuje je w grupach określanych jako poziomy. Leki poziomu 1 zazwyczaj nie wymagają wstępnej autoryzacji i często kosztują niewiele, jeśli w ogóle, współpłacenie. Wyższe poziomy mogą wymagać zatwierdzenia przez ubezpieczyciela i mogą kosztować Cię wysokie współpłacenie.

• Poziom 1 lub Poziom I: Leki poziomu 1 są zwykle ograniczone do leków generycznych, które są najtańszymi lekami. Czasami do tego poziomu wpadają również markowe leki o niższej cenie. Leki poziomu I są zazwyczaj automatycznie zatwierdzane przez Twoje ubezpieczenie i kosztują Cię najniższe współpłatności, jakie oferuje Twój plan.

• Poziom 2 lub Poziom II: Poziom II zwykle obejmuje markowe leki lub droższe leki generyczne. Twój płatnik będzie miał listę preferowanych markowych leków, które zazwyczaj są tańsze pod względem kosztów. Leki poziomu II mogą wymagać wstępnej autoryzacji od twojej firmy ubezpieczeniowej.

• Poziom 3: lub Poziom III: Droższe markowe leki kosztują więcej i nie są preferowane. Leki poziomu III zwykle wymagają wcześniejszej autoryzacji, a Twój lekarz wyjaśnia ubezpieczycielowi, dlaczego musisz wziąć ten konkretny lek zamiast tańszej opcji. Te leki będą cię kosztować wyższą współpłatność niż niższe poziomy.

• Tier 4 lub Tier IV, zwane również lekami specjalistycznymi: są to zwykle nowo zatwierdzone leki farmaceutyczne, których płatnik chce zniechęcić ze względu na ich koszt. Poziom IV to nowsze oznaczenie, po raz pierwszy zastosowane w 2009 roku. Leki te prawie zawsze wymagają wcześniejszej autoryzacji oraz dowodu od lekarza, że ​​nie masz żadnej tańszej opcji. Twój ubezpieczyciel może przydzielić Ci określoną kwotę współpłacenia w dolarach lub może wymagać od Ciebie zapłacenia procentu kosztów, od 10 do 60 procent. Na przykład bardzo drogi lek chemioterapeutyczny, którego cena wynosi 1400 USD miesięcznie, może kosztować Cię 600 USD miesięcznie. Każdy ubezpieczyciel ma własną polisę dotyczącą stawki, jeśli chodzi o poziom 4.

Dlaczego narkotyki są wymieniane na poziomach?

Lista poziomów leku jest funkcją trzech rzeczy: jego rzeczywistego kosztu, wynegocjowanego kosztu płatnika oraz tego, czy istnieją tańsze opcje. Im więcej lek kosztuje płatnika, tym wyższy poziom.KątAle poziomy są również oparte na klasie narkotyków.

Klasa leków

Klasa leków opisuje grupę leków, które leczą ten sam stan. Różne leki w każdej klasie są wymienione na różnych poziomach w zależności od kosztów. Na przykład klasa leków, które pomagają osobom z GERD (choroba refluksowa przełyku), nazywana jest inhibitorami pompy protonowej lub PPI. Najtańszym PPI jest generyczny, zwany omeprazolem, i zazwyczaj znajduje się na liście I. Niektóre PPI o średniej cenie, takie jak Prevacid, są zwykle wymienione na II poziomie. Najdroższe PPI, takie jak Aciphex lub Nexium, są wymienione na poziomie III.KątKąt

Koszt negocjowany Twojego płatnika

Płatnik może negocjować cenę z producentem lub dystrybutorem jednego z droższych leków, takich jak Aciphex lub Nexium, do bardzo niskiego poziomu. Jeśli im się to uda, ten lek może stać się „preferowaną marką”, co zwykle oznacza, że ​​stanie się lekiem II poziomu. Jeśli nie będą w stanie wynegocjować go wystarczająco nisko, zostanie on umieszczony na poziomie III i zwykle będzie to kosztować pacjentów również wyższą współpłatność.KątKąt

Ogólne a markowe

Badania naukowe często porównują leki generyczne z markowymi lekami pod względem tego, jak dobrze działają i jak dobrze są tolerowane. Dane te są często wykorzystywane przez ubezpieczycieli do wspierania umieszczania drogich leków na wyższym poziomie, jeśli leki generyczne działają równie dobrze. Podobnie świadczeniodawcy często używają go jako dowodu na wnioski o uprzednią autoryzację, gdy obawiają się, że lek generyczny może nie działać tak dobrze, jak marka.

Znajdowanie Receptariusza Ubezpieczyciela Zdrowotnego

Każdy płatnik opieki zdrowotnej udostępni Ci swój formularz, ponieważ chce, abyś go posiadał i korzystał z niego – Twoje niskie koszty bieżące zwykle przekładają się na niskie koszty dla Twojego płatnika. Pełny formularz jest często dostępny na stronie płatnika lub możesz zadzwonić pod numer obsługi klienta i poprosić o przesłanie go do Ciebie.

Nie jest niczym niezwykłym, że płatnik wprowadza zmiany do swojego receptariusza lub przenosi lek z jednego poziomu na drugi. Jeśli codziennie lub regularnie zażywasz lek, możesz zostać powiadomiony o zmianie. Będziesz chciał sprawdzać dwukrotnie każdego roku podczas otwartej rejestracji, kiedy masz możliwość wprowadzenia zmian w swoim planie ubezpieczenia, aby zobaczyć, czy Twój lek zmienił swoją pozycję w receptariuszu płatnika.KątKąt

Jeśli masz podstawową wiedzę na temat klas leków i cen poziomów, możesz współpracować ze swoim lekarzem, aby wybrać lek, który będzie Cię kosztował najmniej. Przejrzyj klasę leków na receptę i znajdź pozycję swojego leku w receptariuszu płatnika, aby upewnić się, że otrzymujesz lek, którego potrzebujesz, po jak najmniejszych kosztach własnych.