Co to jest samoubezpieczone ubezpieczenie zdrowotne?

Kiedy pracodawcy chcą oferować swoim pracownikom ubezpieczenie zdrowotne, zasadniczo mają do wyboru dwie opcje: plan z samoubezpieczeniem – znany również jako plan samofinansowania – lub plan z pełnym ubezpieczeniem.

Co to jest samoubezpieczone ubezpieczenie zdrowotne?

Samoubezpieczone ubezpieczenie zdrowotne oznacza, że ​​pracodawca wykorzystuje własne pieniądze na pokrycie roszczeń swoich pracowników. Większość samoubezpieczonych pracodawców zawiera umowy z firmą ubezpieczeniową lub niezależnym administratorem będącym stroną trzecią (TPA) w celu administrowania planem, ale rzeczywiste koszty roszczeń są pokrywane ze środków pracodawcy.

Pełne ubezpieczenie oznacza, że ​​pracodawca wykupuje ubezpieczenie zdrowotne od ubezpieczyciela komercyjnego, a firma ubezpieczeniowa przejmuje następnie ryzyko związane z roszczeniami zdrowotnymi pracowników.

Według analizy fundacji Kaiser Family Foundation z 2020 r. 67% pracowników w USA z ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę jest objętych samoubezpieczeniem (wzrost z 61% rok wcześniej). Większość firm zatrudniających 200 lub więcej pracowników jest samoubezpieczonych, a 84% objętych nimi pracowników jest zapisanych do samoubezpieczonych planów zdrowotnych. Jednak wśród firm zatrudniających mniej niż 200 pracowników tylko 23% objętych ubezpieczeniem jest objętych ubezpieczeniem własnym (wzrost z 13% w 2018 r.).

Ma to sens, ponieważ większe firmy to zazwyczaj te, które mają zdolność finansową do podjęcia ryzyka związanego z roszczeniami medycznymi pracowników. Ale dla pracodawców, którzy są w stanie to zrobić, samoubezpieczenie może zapewnić oszczędności finansowe, a także możliwość dostosowania planu zdrowotnego do potrzeb pracodawcy i pracowników.

Ubezpieczyciele i TPA, którzy zawierają umowy z samoubezpieczonymi firmami, coraz częściej oferują produkty ułatwiające mniejszym firmom samoubezpieczenie, w tym ubezpieczenie stop-loss (znane również jako reasekuracja), które zwraca pracodawcy w przypadku poważnego roszczenia, oraz pakiety ubezpieczeniowe finansowane z poziomu kapitału, które eliminują zmienność kosztów roszczeń, z którą w przeciwnym razie mógłby się zmierzyć plan z samoubezpieczeniem.

Jak regulowane są plany samoubezpieczenia

W pełni ubezpieczone plany ubezpieczenia zdrowotnego są w większości regulowane na poziomie stanowym, chociaż istnieją różne federalne minimalne standardy (zawarte w przepisach takich jak HIPAA, COBRA i ACA), które również mają zastosowanie.

Każdy stan ma własne prawa i przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego, a plany regulowane przez stan sprzedawane w stanie są nadzorowane przez stanowego komisarza ds. ubezpieczeń. Jednak przepisy i regulacje stanowe dotyczą tylko planów z pełnym ubezpieczeniem — nie mają zastosowania do planów z samoubezpieczeniem.

Tak więc, na przykład, gdy stan nakłada przepisy ograniczające rachunki za niespodziewane saldo lub wymaga planów zdrowotnych obejmujących wazektomię lub leczenie niepłodności, wymagania te nie mają zastosowania do planów samoubezpieczenia. A dwie trzecie osób, które mają ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę, są objęte planami samoubezpieczenia.

Może to czasami powodować frustrację i dezorientację, zwłaszcza gdy dana osoba znajduje się w stanie, w którym nowy mandat ubezpieczeniowy lub nowe prawo wywołuje znaczne podekscytowanie i relacje w mediach, a mieszkańcy z samoubezpieczonymi planami mogą nie zdawać sobie sprawy, że nowe przepisy nie mają zastosowania do ich zasięg.

Przepisy mające zastosowanie do planów samoubezpieczenia

Istnieją jednak pewne podstawowe federalne standardy minimalne, które mają zastosowanie do planów samoubezpieczonych. Obejmuje to takie rzeczy, jak zasady HIPAA, które zabraniają sponsorowanym przez pracodawcę planom odrzucania kwalifikującego się pracownika (lub osoby pozostającej na utrzymaniu) na podstawie historii medycznej, oraz zasady ACA, które zabraniają planom nakładania okresów oczekiwania na wcześniej istniejące schorzenia.

Ustawa o dyskryminacji w ciąży ma zastosowanie do wszystkich planów zdrowotnych zatrudniających 15 lub więcej pracowników, w tym planów z samoubezpieczeniem. Wraz z różnymi innymi przepisami antydyskryminacyjnymi, prawo wymaga, aby sponsorowane przez pracodawcę plany zdrowotne obejmowały ubezpieczenie macierzyńskie (prawo nie wymaga, aby mały pracodawca oferował ubezpieczenie, ale jeśli tak, musi obejmować świadczenia z tytułu macierzyństwa).

Plany samoubezpieczenia podlegają również COBRA (przy założeniu, że grupa ma 20 lub więcej pracowników), co oznacza, że ​​uprawnieni pracownicy i osoby pozostające na ich utrzymaniu mogą zdecydować się na kontynuację ubezpieczenia, jeśli zdarzenie zmieniające życie skutkowałoby w przeciwnym razie zakończeniem ubezpieczenia.

Ustawa Families First Coronavirus Response Act wymaga, aby prawie wszystkie plany zdrowotne, w tym plany z samoubezpieczeniem, zrezygnowały z podziału kosztów testów na COVID-19, co oznacza, że ​​osoba zarejestrowana nie musi nic płacić za wizytę w gabinecie ani za sam test.

Nowe prawo federalne mające na celu ochronę konsumentów przed większością przypadków niespodziewanego rozliczenia salda wejdzie w życie w 2022 r. i ma zastosowanie zarówno do planów samoubezpieczonych, jak i w pełni ubezpieczonych. Różne stany podjęły już działania w celu ograniczenia naliczania niespodziewanych sald, ale przepisy stanowe mają zastosowanie tylko do planów w pełni ubezpieczonych; Nowa zasada federalna zapewnia ochronę konsumentom w stanach, które nie podjęły jeszcze działań, a także chroni osoby objęte ubezpieczeniem własnym.

Kilka przepisów ustawy o przystępnej cenie ma zastosowanie do planów z samoubezpieczeniem w taki sam sposób, jak do planów z pełnym ubezpieczeniem. To zawiera:

• Limity maksymalne z własnej kieszeni (chyba że plan jest dziadkiem lub babcią).

• Wymóg, aby osoby pozostające na utrzymaniu mogły pozostać w planie do ukończenia 26 roku życia, zakładając, że plan oferuje ubezpieczenie na utrzymaniu (dotyczy to nawet, jeśli plan jest dziadkiem lub babcią).

• Wymóg, aby plany non-grandfathering zapewniały dostęp do wewnętrznego i zewnętrznego procesu przeglądu w przypadku odrzucenia roszczenia członka lub prośby o wstępną autoryzację.

• Wymogi mandatu pracodawcy ACA. Jeśli więc pracodawca zatrudnia 50 lub więcej pracowników w pełnym wymiarze czasu pracy, oferowane przez nich ubezpieczenie musi być przystępne i zapewniać minimalną wartość. W przeciwnym razie pracodawca może podlegać karze.

Przepisy, które nie mają zastosowania do planów samoubezpieczenia

Jak opisano powyżej, przepisy i regulacje stanowe mają zasadniczo zastosowanie tylko do planów z pełnym ubezpieczeniem. Plany z samoubezpieczeniem nie podlegają im, chociaż czasami istnieje możliwość włączenia tych wymogów w przypadku planów z samoubezpieczeniem.

Istnieją również pewne wymagania federalne, które nie mają zastosowania do planów samoubezpieczenia. Oto kilka przykładów:

• Zasady dotyczące współczynnika szkody medycznej nie mają zastosowania do planów samoubezpieczenia.

• Plany samoubezpieczenia nie muszą obejmować pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA (z wyjątkiem opieki profilaktycznej, która musi być pokrywana – bez udziału w kosztach – we wszystkich planach bez dziadka). Wszelkie istotne świadczenia zdrowotne, które obejmują, nie mogą mieć rocznych ani dożywotnich limitów kwoty świadczenia. Jest to to samo, co zasady dotyczące dużych grupowych planów ubezpieczenia zdrowotnego, a większość samoubezpieczonych planów to również duże plany grupowe. Niektórzy pracodawcy, którzy w innym przypadku musieliby wykupić ubezpieczenie na rynku małych grup, zdecydowali się na samoubezpieczenie, co oznacza, że ​​mają możliwość nie uwzględniania wszystkich podstawowych świadczeń zdrowotnych w swoim ubezpieczeniu (we wszystkich stanach z wyjątkiem czterech, „duża grupa ” oznacza co najmniej 51 pracowników; w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont oznacza co najmniej 101 pracowników).

• Limity składek trzy do jednego (ograniczenie składek dla starszych zarejestrowanych do nie więcej niż trzykrotności składek dla młodszych zarejestrowanych) nie mają zastosowania do planów samoubezpieczonych. Nie dotyczą one również dużych planów grupowych, a większość planów samoubezpieczonych jest oferowana przez dużych pracodawców. Jeśli mały pracodawca zdecyduje się na samoubezpieczenie, nie podlega ograniczeniom ACA dotyczącym wysokości składek, które mogą się różnić w zależności od wieku.

Administracja strony trzeciej

Większość samoubezpieczonych pracodawców współpracuje z zewnętrznym administratorem (TPA) w celu obsługi roszczeń, negocjacji sieciowych i ogólnego administrowania planem (menedżerowie świadczeń aptecznych są rodzajem TPA).

Usługi TPA mogą być oferowane przez firmy ubezpieczeniowe lub firmy niezależne. Plany samoubezpieczone mogą wynajmować umowy sieciowe od uznanych ubezpieczycieli, co często jest częścią usług świadczonych przez TPA.

Ze względu na umowy TPA i umowy sieciowe osoby rejestrujące się w samoubezpieczonych planach zdrowotnych mogą nie być świadome, że są objęte samoubezpieczonym planem. Ponieważ dokumenty planu rejestrowanych i legitymacje mogą pisać Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna lub Humana, to naturalne, że rejestrujący zakładają, że ubezpieczyciel wymieniony na ich dowodzie osobistym zapewnia ich ubezpieczenie i bierze na siebie potencjalne ryzyko roszczeń dla grupy.

W trakcie pandemii COVID-19 rząd federalny uchwalił przepisy, które wymagają, aby prawie wszystkie plany zdrowotne – w tym plany z samoubezpieczeniem – w pełni pokrywały koszty testów na COVID-19. Wkrótce potem wielu ubezpieczycieli w całym kraju ogłosiło, że zrezygnują również z podziału kosztów leczenia COVID-19, które jest oczywiście znacznie droższe niż testy. Ale w przypadku samoubezpieczonych planów zarządzanych przez te firmy ważne jest, aby zrozumieć, że uchylony podział kosztów ma zastosowanie tylko wtedy, gdy pracodawca zdecyduje się na to. nie zawsze zdają sobie sprawę, że ich plan jest samoubezpieczony.

Jak opisano powyżej, pracodawca może również płacić ubezpieczycielowi za ochronę stop-loss, która zostanie uruchomiona, jeśli roszczenia osiągną pewien punkt (możesz to traktować jako polisę ubezpieczeniową dla polisy ubezpieczeniowej) lub za porozumienie dotyczące finansowania na poziomie co pomaga z czasem wygładzić koszty roszczeń. Biorąc pod uwagę wszystkie niewyraźne granice między planami z pełnym ubezpieczeniem a samoubezpieczonymi, nie dziwi fakt, że nawet niektórzy mali pracodawcy, którzy korzystają z umów o finansowaniu na poziomie, nie są świadomi, że ich plan jest samoubezpieczony.