Co to jest ubezpieczenie zdrowotne od odpowiedzialności stałej?

Ubezpieczenie zdrowotne od odpowiedzialności stałej to rodzaj polisy, która płaci ubezpieczonemu określoną kwotę pieniężną w oparciu o usługę medyczną, którą otrzymuje, niezależnie od rzeczywistych kosztów opieki. Plan może opłacić stałą kwotę w oparciu o konkretny rodzaj świadczonej usługi lub stałą kwotę w oparciu o okres, w którym świadczona jest opieka; niektóre stałe plany gwarancyjne wykorzystują oba podejścia, w zależności od okoliczności.

Stałe plany ubezpieczeniowe mogą obejmować sieci dostawców — oznacza to, że ubezpieczony płaci mniej, jeśli korzysta z usług dostawcy w sieci. Jednak rzeczywista kwota gotówki, którą płaci plan ubezpieczenia, jest taka sama, niezależnie od tego, z jakiego dostawcy usług medycznych korzysta ubezpieczony.

Stałe plany odszkodowawcze nie są tak powszechne w Stanach Zjednoczonych, jak kiedyś. Plany te wypadły z łask, ponieważ koszty opieki zdrowotnej wzrosły, a ubezpieczyciele skoncentrowali się na zarządzaniu kosztami za pomocą uzgodnień sieciowych, które stworzyli z dostawcami usług medycznych.

Niektórzy ludzie decydują się polegać wyłącznie na stałym ubezpieczeniu od odpowiedzialności. Oszczędza to początkowo pieniądze, ponieważ łączne składki są niższe. Jednak może to skutkować bardzo wysokimi kosztami własnymi, jeśli pacjent napotka poważną potrzebę medyczną.

Warunki korzystania

Z definicji stałe plany gwarancyjne nie ograniczają kosztów ponoszonych przez pacjenta, ponieważ kwota, którą zapłaci ubezpieczenie jest z góry określona (na podstawie warunków polisy) i opiera się na takich czynnikach, jak liczba dni, w których dana osoba jest hospitalizowany, liczbę wizyt u lekarza, liczbę przebytych operacji i nie tylko. Całkowity rachunek nie jest uwzględniany w stałym planie odszkodowawczym.

W związku z tym stałe plany gwarancyjne nie są zgodne z ustawą o przystępnej cenie (ACA), ponieważ ACA wymaga, aby wszystkie zgodne plany zdrowotne ograniczały wydatki na podstawowe korzyści zdrowotne.W 2021 r. najwyższy limit, jaki może mieć plan zgodny z ACA, wynosi 8550 USD dla osoby i 17 100 USD dla rodziny. Ale to tylko część powodów, dla których stałe plany gwarancyjne nie są zgodne z ACA.

Rozporządzenie ACA

Prawdą jest, że w większości przypadków wszystkie nowe plany sprzedawane z datą wejścia w życie stycznia 2014 r. lub później muszą być zgodne z ACA. Jednak przepisy ACA nie mają zastosowania do planów, które są uważane za „świadczenia wyłączone”. Niektóre przepisy ACA również nie mają zastosowania do planów babci lub dziadka — ale planów tych nie można już sprzedawać nowym klientom, podczas gdy plany stałych gwarancji mogą.

Świadczenia wyłączone to programy, które są wyraźnie wyłączone z przepisów ACA. W większości są to plany, które nie mają służyć jako samodzielny zasięg. Obejmują one takie rzeczy, jak ubezpieczenie dentystyczne i okulistyczne (chociaż pediatryczne ubezpieczenie dentystyczne podlega przepisom ACA), plany chorób krytycznych, dodatki wypadkowe, krótkoterminowe plany zdrowotne i stałe plany odszkodowawcze.

W 2014 roku Departament Zdrowia i Opieki Społecznej wydał przepisy zakazujące sprzedaży stałych planów odszkodowawczych osobom, które nie posiadały innego ubezpieczenia zapewniającego minimum niezbędnego ubezpieczenia.Departament wprowadził również wymóg, aby plany były sprzedawane z etykietą ostrzegawczą informującą wnioskodawców, że plan nie powinien być uważany za odpowiedni substytut głównego ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak kolejny proces sądowy doprowadził do zniesienia zakazu sprzedaży stałych planów odszkodowawczych osobom bez innego ubezpieczenia.

Konsumenci powinni jednak szczególnie uważać na takie podejście. Rzeczywiste koszty medyczne mogą być nadmierne w porównaniu z kwotami, które zapłaci stały plan gwarancyjny, pozostawiając pacjenta odpowiedzialnego za ogromne koszty własne.

Minimalny niezbędny zasięg

Ponieważ stałe plany gwarancyjne są uważane za świadczenia wyłączone, nie są one uważane za minimalne podstawowe pokrycie. Aby było jasne, plany nie muszą być w pełni zgodne z ACA, aby zapewnić minimalny podstawowy zakres ubezpieczenia — plany babci i dziadka nie są w pełni zgodne z ACA, a mimo to są uważane za minimalny podstawowy zakres ubezpieczenia. Z wyjątkiem korzyści, jednak nigdy nie są uważane za minimalne niezbędne pokrycie.

Od 2014 r. do końca 2018 r. osoby bez minimalnego ubezpieczenia podstawowego podlegały indywidualnej karze mandatowej ACA, chyba że kwalifikowały się do zwolnienia. Ludzie, którzy polegali tylko na ustalonym planie gwarancji (bez innej polisy, która była uważana za minimalną podstawową ochronę), mogli stwierdzić, że są winni karze pieniężnej na rzecz IRS.

Jednak indywidualna kara mandatowa nie ma już zastosowania, ponieważ została wyeliminowana przez Kongres w 2019 r. Osoby, które nie są ubezpieczone w 2019 r. i później – lub są objęte jedynie wyjątkami, które nie zapewniają minimalnego niezbędnego ubezpieczenia – nie są już karane, chyba że znajdują się w państwie, które ma swój indywidualny mandat.

Pokrycie rachunków medycznych

Na rynku dostępnych jest wiele stałych planów gwarancji, a ich korzyści drastycznie różnią się pod względem zakresu. Największym problemem związanym z planami stałego odszkodowania jest to, że nie ograniczają one kosztów z własnej kieszeni, a kwota, którą płacą, jest oparta na ich harmonogramie opłat, a nie na rzeczywistych kosztach opieki, którą otrzymuje pacjent.

Często zdarza się, że stałe plany gwarancyjne płacą od 1000 do 5000 dolarów dziennie za hospitalizację, kilkaset dolarów za opiekę na oddziale ratunkowym, do kilku tysięcy dolarów za operację i być może 100 dolarów za wizytę lekarską podczas hospitalizacji pacjenta. Brzmi to jak przyzwoita kwota, dopóki nie uświadomisz sobie, jak wysokie mogą być rachunki za szpital, bez względu na to, jak krótka jest wizyta.

Załóżmy na przykład, że dana osoba ma wysokiej klasy stały plan gwarancyjny, z zasiłkiem z tytułu hospitalizacji w wysokości 5000 USD dziennie i zasiłkiem chirurgicznym w wysokości 10 000 USD. Jeśli poważnie złamana noga skutkuje krótkim pobytem w szpitalu i operacją oraz całkowitym rachunkiem medycznym w wysokości 70 000 USD, kwota, którą wypłaci stały plan odszkodowawczy, nie jest dużo w porównaniu. Częściowo problem polega na tym, że ludzie często nie zdają sobie sprawy z tego, jak wysokie są rachunki medyczne, gdy nie są objęci ubezpieczeniem, które ogranicza bieżące koszty pacjenta.

Dodatkowe pokrycie

Poleganie na samym stałym planie ubezpieczenia odszkodowawczego może być receptą na katastrofę finansową ze względu na różnicę między kwotą, jaką pobiera szpital, a kwotą, którą płaci plan. Jednak stałe plany gwarancyjne mogą służyć jako doskonałe uzupełnienie dużego planu medycznego, który wiąże się z dość wysokimi kosztami własnymi.

Jeśli masz główny plan medyczny zgodny z ACA, twoje własne koszty opieki w sieci mogą wynieść nawet 8550 USD w 2021 r. (a koszty z własnej kieszeni mogą być wyższe w przypadku planów babci i dziadka). To z pewnością lepsze niż płacenie 70 000 USD za złamaną kość, ale jest to również kwota, której większość Amerykanów nie ma na opłacenie rachunku za szpital.

Pacjent, który spędza kilka dni w szpitalu, może stwierdzić, że jego stały plan odszkodowawczy zapewnia mu wystarczającą kwotę, aby pokryć pełne koszty z własnej kieszeni. Z drugiej strony, pacjent, który trafia na izbę przyjęć i być może spędza jedną noc w szpitalu, może uzyskać wystarczającą ilość ze swojego ustalonego planu odszkodowawczego, aby pokryć tylko niewielką część kosztów z własnej kieszeni, w zależności od warunków zasięg.

Najważniejszą rzeczą, którą należy zrozumieć w odniesieniu do stałych planów odszkodowawczych, jest to, że chociaż mogą one być bardzo przydatne do zrekompensowania bieżących kosztów i pomocy w pokryciu różnych wydatków podczas choroby, nie są one prawdziwymi planami ubezpieczenia zdrowotnego. Poleganie na ustalonym planie gwarancji jako jedynym źródle ubezpieczenia nie jest zalecane, ponieważ nadal możesz być winien dziesiątki, a nawet setki tysięcy dolarów za opiekę medyczną, jeśli masz poważną chorobę lub uraz i nie masz poważnej opieki medycznej zasięg.