Odzyskiwanie kończyn

Podstawy odzyskiwania kończyn

Ratowanie kończyny bardzo pomogło osobom dotkniętym nowotworami złośliwymi od szyi do ręki i od miednicy do stopy. Dwadzieścia lat temu nowotwór złośliwy oznaczał amputację dla wszystkich z wyjątkiem kilku pacjentów. Albo ryzyko pozostawienia guza za sobą było zbyt duże, albo nie było żadnych realnych sposobów rekonstrukcji kończyny w celu zapewnienia akceptowalnej funkcji po usunięciu guza.

Na szczęście dramatyczne postępy w technologii umożliwiły bezpieczne leczenie nowotworów złośliwych bez konieczności usuwania kończyn. Czasami, choć nie zawsze, można to zrobić przy niewielkich lub żadnych długotrwałych problemach z ogólną codzienną funkcją kończyny.

Chirurdzy ortopedzi z Cleveland Clinic byli jednymi z pierwszych w kraju, którzy zastosowali ratowanie kończyn jako alternatywę dla amputacji u dzieci i dorosłych z nowotworami złośliwymi; do resekcji złożonych guzów; oraz podjąć się rekonstrukcji z wykorzystaniem przeszczepu allogenicznego kości i endoprotezy.

Jakie mam opcje leczenia?

Zabiegi medyczne

Ponieważ wiele guzów radykalnie zareaguje na chemioterapię i/lub radioterapię, metody te często rozpoczyna się przed wykonaniem jakiejkolwiek operacji chirurgicznego usunięcia guza. Ta strategia, zwana „terapią neoadjuwantową” lub leczeniem przedoperacyjnym, ma dwie ważne zalety.

Po pierwsze, jeśli guz zareaguje dramatycznie, może się skurczyć. Mniejsze guzy są często łatwiejsze do usunięcia i mogą pozwolić chirurgowi na uratowanie niektórych tkanek i kluczowych struktur, takich jak nerwy i naczynia.

Po drugie, odpowiedź guza na chemioterapię określa, czy chemioterapia działa. Jeśli guz zareaguje dramatycznie, terapia jest kontynuowana. Jeśli odpowiedź jest niewielka lub nie ma jej wcale, terapię należy przerwać lub zmienić. Ta strategia miała dramatyczny wpływ na naszą zdolność do leczenia osób z wieloma nowotworami złośliwymi. Dotyczy to zwłaszcza kostniakomięsaka. Przed zastosowaniem chemioterapii tylko co 20 pacjent z kostniakomięsakiem został wyleczony, pomimo agresywnego stosowania amputacji. Nasze doświadczenie w The Cleveland Clinic oraz raporty z innych głównych ośrodków wykazały, że od 60% do 65% pacjentów z kostniakomięsakiem można wyleczyć bez amputacji. Jeśli pacjent dobrze reaguje na chemioterapię z powodu kostniakomięsaka, ma 85% do 90% długoterminowego przeżycia.

Zabiegi chirurgiczne

Przed operacją
Uratowanie kończyny wymaga dwóch rzeczy. Po pierwsze, lekarz musi mieć pewność, że może bezpiecznie usunąć guza bez zanieczyszczenia pola resekcji (rozlania się guza) – nawrót guza prowadzi do znacznego wzrostu ryzyka zgonu z powodu guza. Po drugie, lekarz musi mieć plan rekonstrukcji kończyny. Obrazowanie MRI i CT umożliwia chirurgowi sporządzenie szczegółowego planu chirurgicznego i wyeliminowało wiele niepewności dotyczących lokalizacji i rozległości guza.

Po operacji
Po usunięciu guza rozpoczyna się odbudowa. Rekonstrukcja może obejmować ponowne połączenie lub wymianę głównych naczyń krwionośnych. W niektórych przypadkach dostępne są metody przeniesienia mięśni w celu zastąpienia usuniętych mięśni. W innych sytuacjach zaawansowane procedury chirurgii plastycznej można wykorzystać do pożyczania tkanek z innych miejsc i przenoszenia ich tam, gdzie są potrzebne. W niektórych przypadkach można wykonać przeszczepy nerwów lub naprawy nerwów.

Jednym z największych wyzwań stojących przed chirurgami była rekonstrukcja lub wymiana dużych odcinków brakującej kości. Dostępnych jest wiele opcji. Opcje te można ogólnie podzielić na trzy kategorie: rekonstrukcja z przeszczepem allogenicznym, rekonstrukcja z częściami metalowymi (endoproteza) oraz rekonstrukcja z wykorzystaniem regeneracji tkanek.

• Alloprzeszczep kości: Alloprzeszczep kości polega na użyciu kości, które zostały zachowane od osób, które zmarły i jako dar altruistyczny oddały organy i tkanki. Dawcy ci zostali dokładnie przebadani pod kątem chorób, w tym zakażenia wirusem HIV i zapaleniem wątroby. Kości osoby otrzymującej przeszczep allogeniczny zagoją się do przeszczepu i wrosną w niego, częściowo zastępując przeszczep własną kością osoby. Odrzucenie kości jest rzadkie, ponieważ w alloprzeszczepie znajduje się niewiele fragmentów komórek dawcy, które wywołują reakcję. Sama kość jest stosunkowo obojętna. Największymi problemami związanymi z rekonstrukcją przeszczepu allogenicznego są ryzyko infekcji, złamania przeszczepu lub niepowodzenia gojenia między przeszczepem a sąsiednią kością pacjenta. Każda z tych komplikacji występuje w około 10% przypadków. Złamanie i brak zrostu można zwykle skutecznie leczyć. Leczenie zakażonego przeszczepu zwykle wymaga usunięcia przeszczepu allogenicznego.
• Endoproteza: Endoproteza metalowa (wszczepialny metalowy zamiennik) zrewolucjonizowała dziedzinę ratowania kończyn. Protezy stosowane do rekonstrukcji guzów muszą zastępować zarówno powierzchnię stawową, jak i przyległy do ​​stawu duży odcinek kości. Dziesięć lat temu większość tych endoprotez była wykonywana na zamówienie i wymagała przygotowania od czterech do sześciu tygodni, uniemożliwiając ich użycie w nagłych sytuacjach. Dziś mamy prawie natychmiastowy dostęp do tych protez. Protezy można wszczepiać z cementem kostnym lub bez.
• Regeneracja tkanek: Regeneracja tkanek to szybko rozwijająca się dziedzina. Nowe koncepcje inżynierii tkankowej zaczynają być stosowane w procedurach rekonstrukcyjnych w celu poprawy wyników ratowania kończyn. Inżynieria tkankowa wykorzystuje kombinację własnych komórek pacjenta, syntetycznych materiałów matrycowych i oczyszczonych białkowych czynników wzrostu, aby wywołać regenerację własnej tkanki pacjenta. Klinika Cleveland jest liderem w tej ekscytującej dziedzinie. Dodatkowo kość może być transportowana i rosła o milimetr dziennie (jeden cal na miesiąc) przy użyciu techniki Ilizarowa lub przestrzennej ramy.
• Fuzja stawu: Czasami, gdy wokół stawu nie ma wystarczającej ilości mięśni, aby zapewnić ruchomość, chirurg może zalecić usztywnienie stawu poprzez wspólne gojenie się końców stawu.

Jakie są zagrożenia związane z operacją?

Funkcja kończyny zrekonstruowanej za pomocą przeszczepu allogenicznego lub endoprotezy zależy przede wszystkim od siły mięśni wokół sąsiedniego stawu i może konkurować z funkcją normalnej kończyny lub konwencjonalnej wymiany stawu biodrowego lub kolanowego. Każda technika ma zalety i wady. Wadą przeszczepów allogenicznych jest wyższy odsetek wczesnych powikłań (zakażenie, złamanie, brak zrostu). Jednak zaletą przeszczepów allogenicznych jest to, że stają się silniejsze i z czasem rzadziej wymagają dodatkowej operacji.

W przeciwieństwie do tego endoproteza ma mniejsze ryzyko wczesnych powikłań, ale prawdopodobieństwo konieczności dodatkowej operacji jest wyższe. Żywotność tych protez jest ograniczona do średnio 15 lat, czasem mniej. Oznacza to, że młoda osoba mająca tego typu rekonstrukcję prawie na pewno będzie potrzebowała rewizji w przyszłości. Rewizje można zwykle wykonać bez uszczerbku dla wyniku funkcjonalnego, ale są one kosztowne i najlepiej ich unikać.

Jak przygotować się do zabiegu?

• Wykonaj wszelkie testy przedoperacyjne lub prace laboratoryjne zalecone przez lekarza.
• Zorganizuj, aby ktoś odwiózł cię do domu ze szpitala.
• Powstrzymaj się od przyjmowania aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) na tydzień przed zabiegiem.
• Zadzwoń do odpowiedniego centrum chirurgicznego, aby sprawdzić godzinę wizyty. Jeśli twoja operacja jest wykonywana w Cleveland Clinic, zadzwoń pod numer 216.444.0281.
• Powstrzymaj się od jedzenia lub picia czegokolwiek po północy w nocy przed operacją.

Czy są ćwiczenia, które mogę teraz rozpocząć przed operacją?

Pacjenci z zabiegami na kończynach dolnych najprawdopodobniej będą wymagali kul. Fizjoterapia, w tym nauka o kulach, jest łatwiejsza do wykonania przed operacją.

Czego potrzebuję w dniu zabiegu?

• Jeśli obecnie przyjmujesz jakieś leki, zażyj je w dniu operacji, popijając tylko łykiem wody.
• Nie noś biżuterii, piercingu, makijażu, lakieru do paznokci, spinek do włosów ani styków.
• Kosztowności i pieniądze zostaw w domu.
• Noś luźną, wygodną odzież.

Co się dzieje po operacji?

Dostarczona zostanie instrukcja pooperacyjna.

Jak długi jest okres rekonwalescencji po zabiegu?

Okres rekonwalescencji zależy od zmiany kostnej i lokalizacji. Gojenie się rany trwa około dwóch tygodni. Jeśli konieczne jest wygojenie kości, lekarz może wymagać od pacjentów ochrony kończyny przez sześć tygodni przed dużymi siłami, takimi jak pełne obciążenie.

Na czym polega rehabilitacja po operacji?

W zależności od zabiegu może być wymagana fizjoterapia o kulach, zakres ruchu i wzmocnienie.

Jak sobie poradzę w domu podczas rekonwalescencji po zabiegu?

Zostaną dostarczone instrukcje od lekarza. Będą się one różnić w zależności od procedury.