Opcje, jeśli ubezpieczenie nie obejmuje rutynowej procedury

Jak możesz upewnić się, że leczenie, którego potrzebujesz, jest objęte ubezpieczeniem zdrowotnym? Poznaj swoją polisę ubezpieczeniową, zrozum swoje możliwości i porozmawiaj ze swoim lekarzem. „Ludzie zakładają, że jeśli lekarz to zaleci, zostanie to pokryte” – mówi JP Wieske z Council for Affordable Health Coverage, grupy lobbującej w branży ubezpieczeniowej.

Świadczeniodawcy widzą Twój stan z medycznego punktu widzenia, a nie z punktu widzenia ubezpieczenia. Ponieważ widzą pacjentów, którzy mają różnych ubezpieczycieli, często nie są tak świadomi zakresu ubezpieczenia zapewnianego przez konkretną firmę lub plan, jak pacjenci są – lub powinni być.

Polisy ubezpieczeniowe są skierowane do szerokiej populacji, więc przedmioty objęte ubezpieczeniem są oparte na standardowych procedurach medycznych dla przeciętnego pacjenta. Pacjenci mają jednak więcej alternatyw – i więcej sukcesów – w negocjowaniu kosztów i korzyści opieki zdrowotnej, niż wielu zdaje sobie sprawę.

Wpływ ustawy o przystępnej cenie na ubezpieczenie

Ustawa o przystępnej cenie, uchwalona w 2010 r. (ale w większości wdrożona w 2014 r.), wprowadziła gruntowne zmiany w przepisach dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego, zwłaszcza na rynkach indywidualnych i małych grup.

Zgodnie z nowymi przepisami, plany zdrowotne nie mogą wykluczać istniejących wcześniej schorzeń ani stosować wcześniejszych okresów oczekiwania na schorzenia (należy zauważyć, że ta zasada nie dotyczy indywidualnych planów rynkowych babci lub dziadka – takich, które kupujesz na własną rękę, w przeciwieństwie do tych, które pracodawca – ale nikt nie był w stanie zapisać się do indywidualnego planu rynkowego dziadka od marca 2010 r. lub indywidualnego planu rynkowego babci od końca 2013 r.).

Więc jeśli zapisujesz się do planu pracodawcy lub kupujesz nowy plan na indywidualnym rynku, nie musisz się już martwić, że będziesz mieć okres oczekiwania lub wykluczenie z powodu wcześniejszego stanu.

Ponadto wszystkie plany bez dziadka muszą obejmować obszerną (ale konkretną) listę opieki profilaktycznej bez podziału kosztów (tj. nie musisz płacić niczego poza składkami) i wszystkie bez dziadka, nie babcia indywidualne i małe plany grupowe muszą również obejmować podstawowe świadczenia zdrowotne ACA bez limitu w dolarach na pokrycie.

Wszystkim planom — w tym planom dziadka — zabrania się stosowania maksymalnych świadczeń na całe życie w odniesieniu do podstawowych świadczeń zdrowotnych. Plany dla dużych grup nie muszą obejmować podstawowych świadczeń zdrowotnych, podobnie jak plany indywidualne i małe grupy dziadków. Ale w zakresie, w jakim obejmują one podstawowe świadczenia zdrowotne, nie mogą odciąć ubezpieczenia w określonym momencie z powodu limitu świadczeń na całe życie.

Jednak żadna polisa nie obejmuje wszystkiego. Ubezpieczyciele nadal odrzucają wcześniejsze wnioski o autoryzację, a roszczenia nadal są odrzucane. Ostatecznie na każdym z nas spoczywa obowiązek upewnienia się, że rozumiemy, co obejmuje nasza polisa, czego nie obejmuje i jak odwołać się, gdy ubezpieczyciel czegoś nie obejmuje.

Co zrobić, gdy procedura lub badanie nie są objęte?

• Zapytaj o alternatywy: Czy podobny test lub leczenie, które jest objęte twoim ubezpieczeniem, będzie tak samo skuteczne, jak to, które nie jest?

• Porozmawiaj z biurem swojego lekarza: Jeśli będziesz musiał zapłacić z własnej kieszeni, ponieważ procedura nie jest pokrywana przez twojego ubezpieczyciela, porozmawiaj z biurem swojego lekarza, aby dowiedzieć się, czy możesz uzyskać zniżkę. Zwykle lepiej porozmawiać z kierownikiem biura lub pracownikiem socjalnym niż z lekarzem. Spróbuj porozmawiać z kimś osobiście, a nie przez telefon, i nie przyjmuj odpowiedzi „nie” w pierwszej rundzie.

• Odwołanie do ubezpieczyciela: Zapytaj swojego dostawcę opieki zdrowotnej o kody medyczne zalecanych procedur i zbadaj proces odwoławczy swojej firmy ubezpieczeniowej. Jeśli Twój plan zdrowotny nie jest oparty na zasadzie dziadka (tj. wszedł w życie po 23 marca 2010 r.), ustawa o przystępnej cenie wymaga od niego przestrzegania nowych zasad wewnętrznego i zewnętrznego procesu przeglądu.

• Zbadaj badania kliniczne: jeśli jesteś kandydatem do badania klinicznego, jego sponsorzy mogą pokryć koszty wielu testów, procedur, recept i wizyt u lekarza. Twoja firma ubezpieczeniowa może odmówić pokrycia samego badania klinicznego, ale nie może dyskryminować Cię za udział w badaniu klinicznym i musi nadal pokrywać rutynową opiekę w sieci (tj. opiekę nieeksperymentalną) podczas udziału w badaniu klinicznym test. Te wymagania są częścią ustawy o przystępnej cenie. Przed 2014 r., kiedy ACA zmienił zasady, ubezpieczyciele w wielu stanach mogli odmówić pełnego ubezpieczenia, gdy pacjent brał udział w badaniu klinicznym. Dzięki ACA to już nie jest dozwolone.

• Uzyskaj drugą opinię: Inny świadczeniodawca może zasugerować alternatywne metody leczenia lub może potwierdzić porady głównego świadczeniodawcy. Wielu ubezpieczycieli płaci za drugą opinię, ale sprawdź u siebie, czy należy przestrzegać specjalnych procedur. Twój świadczeniodawca opieki zdrowotnej, godni zaufania przyjaciele lub krewni, uniwersyteckie szpitale kliniczne i towarzystwa medyczne mogą dostarczyć Ci nazwiska lekarzy.

• Zaproponuj plan płatności: Jeśli leczenie jest niezbędne i nie jest objęte ubezpieczeniem, poproś biuro swojego dostawcy opieki zdrowotnej o współpracę w celu opłacenia rachunku przez pewien czas.