Ostra gorączka reumatyczna (ARF)

Ostra gorączka reumatyczna (ARF) jest następstwem zakażenia paciorkowcami – zwykle występuje po 2–3 tygodniach od paciorkowcowego zapalenia gardła z grupy A. Ostra gorączka reumatyczna występuje najczęściej u dzieci i ma objawy reumatologiczne, kardiologiczne i neurologiczne. Częstość występowania ARF zmniejszyła się w większości krajów rozwiniętych, a wielu lekarzy ma niewielkie lub żadne praktyczne doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu tej choroby.

Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych, które mogą wystąpić w przypadku paciorkowcowego zapalenia gardła grupy A. Objawy te obejmują pląsawicę, zapalenie serca, guzki podskórne, rumień brzeżny i wędrujące zapalenie wielostawowe.

Leczenie ostrej gorączki reumatycznej

Leczenie ostrej gorączki reumatycznej (ARF) można podzielić na następujące strategie:

• Zarządzanie ostrym atakiem
• Zarządzanie obecną infekcją
• Zapobieganie dalszym infekcjom i atakom

Podstawowym celem leczenia ataku ARF jest wyeliminowanie drobnoustrojów paciorkowcowych i antygenów bakteryjnych z okolicy gardła. Penicylina jest lekiem z wyboru u osób, u których nie występuje ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej. Jednorazowe pozajelitowe wstrzyknięcie benzylopenicyliny może zapewnić zgodność. U pacjentów uczulonych na penicylinę zamiast erytromycyny zaleca się stosowanie doustnych cefalosporyn. Należy jednak uważać na 20% reaktywność krzyżową cefalosporyn z penicyliną.

Szybkie leczenie paciorkowcowego zapalenia gardła u podatnych żywicieli może zapobiec powtarzającej się ekspozycji na patologicznie reaktywne antygeny. Jednak zarządzanie obecną infekcją prawdopodobnie nie wpłynie na przebieg obecnego ataku. Terapia przeciwdrobnoustrojowa nie zmienia przebiegu, częstotliwości ani ciężkości zajęcia serca.

Znieczulenie optymalnie osiąga się przy wysokich dawkach salicylanów, które często powodują radykalną poprawę kliniczną. Jednak może być wymagana mniejsza dawka, aby zapobiec objawom nudności i wymiotów. Gdy salicylany są stosowane w terapii, dawkę należy zwiększać do momentu, gdy lek wywoła efekt kliniczny lub ogólnoustrojową toksyczność charakteryzującą się szumem w uszach, bólem głowy lub hiperpneą.

Kortykosteroidy powinny być zarezerwowane do leczenia ciężkiego zapalenia serca. Po 2-3 tygodniach dawkę można stopniowo zmniejszać o 25%. Zalecane jest nakładanie się na terapię salicylanami w dużych dawkach, ponieważ dawka prednizonu jest zmniejszana w ciągu 2 tygodni, aby uniknąć powrotu po steroidzie. W skrajnych przypadkach można zastosować dożylnie metyloprednizolon.

Łagodna niewydolność serca zwykle reaguje na odpoczynek i terapię kortykosteroidami. Digoksyna może być przydatna u pacjentów z ciężkim zapaleniem serca, ale jej stosowanie należy ściśle monitorować ze względu na możliwość wystąpienia bloku serca.

Tachykardia nocna może być objawem zajęcia serca, które może reagować na digoksynę. Można również stosować leki rozszerzające naczynia i diuretyki.

Wilson i wsp. Podają, że leczenie hydroksychlorochiną okazało się skuteczne u 2 pacjentów z reumatycznym zapaleniem serca i przewlekłym stanem zapalnym. Hydroksychlorochina ma działanie przeciwzapalne i immunomodulujące; hamuje on oś cytokiny czynnika stymulującego tworzenie kolonii interleukiny-1β-granulocytów-makrofagów, która według doniesień jest rozregulowana w jednojądrzastych komórkach krwi obwodowej pacjentów z ARF.

Pląsawica Sydenhama wymaga długotrwałej profilaktyki przeciwbakteryjnej, nawet jeśli nie występują inne objawy gorączki reumatycznej. Objawy pląsawicy zwykle nie reagują dobrze na leczenie środkami przeciwreumatycznymi. Całkowity odpoczynek fizyczny i psychiczny jest niezbędny, ponieważ objawy pląsawicy mogą być wyolbrzymione przez traumę emocjonalną. Glukokortykoidy lub salicylany mają niewielki lub żaden wpływ na pląsawicę. Ponieważ pląsawica znika podczas snu, należy zapewnić odpowiednią sedację.

W objawowym leczeniu pląsawicy Sydenhama stosowano niezgodnie z przeznaczeniem szereg leków, w tym leki przeciwdrgawkowe (np. Walproinian, karbamazepina) i neuroleptyki (np. Pimozyd, haloperidol, risperidon, olanzapina). Zaleca się stopniowe odstawianie leków, gdy objawy ustąpią przez co najmniej 1 miesiąc.

Zapobieganie ARF jest skuteczne w społeczeństwach rozwiniętych. Zalecane podejście można podzielić na profilaktykę pierwotną i wtórną. Profilaktyka pierwotna obejmuje eradykację Streptococcus z gardła, co na ogół wiąże się z jednorazowym domięśniowym wstrzyknięciem benzylopenicyliny benzatynowej.

Komitet ds. Ostrej Gorączki Reumatycznej Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) zaleca schemat składający się z benzylopenicyliny benzatynowej w dawce 1,2 miliona jednostek domięśniowo co 4 tygodnie. Jednak w sytuacjach wysokiego ryzyka podawanie co 3 tygodnie jest uzasadnione i zalecane. Sytuacje wysokiego ryzyka obejmują pacjentów z chorobami serca, którzy są narażeni na powtarzające się narażenie.

Profilaktyka doustna, która jest mniej skuteczna, obejmuje fenoksymetylopenicylinę (penicylinę V) lub sulfadiazynę. Leki te mogą być stosowane u podatnych pacjentów.

W przypadku podejrzenia uczulenia na penicylinę należy zastosować doustne cefalosporyny.

Chociaż nie osiągnięto konsensusu co do wymaganego czasu trwania profilaktyki przeciwbakteryjnej, AHA zaleca kontynuowanie profilaktyki przez co najmniej 10 lat od ostatniego epizodu gorączki reumatycznej lub do czasu osiągnięcia przez pacjentów pełnej dorosłości. W przypadku osób z chorobami serca, u których istnieje ryzyko powtarzających się ekspozycji, profilaktykę należy kontynuować przez dłuższy czas, prawdopodobnie bezterminowo. Jednak przerwanie profilaktyki może być uzasadnione u pacjentów w trzeciej dekadzie życia, u których od ostatniego ataku minęło ponad 5 lat i którzy są wolni od reumatycznej choroby serca.

Zasady leczenia to:

• Ryzyko nawrotu gorączki reumatycznej jest największe w ciągu pierwszych 3-5 lat po napadzie.
• Profilaktykę należy kontynuować w nieskończoność u pacjentów z rozpoznaną chorobą serca lub często narażonych na paciorkowce.
• Leczenie przez czas nieokreślony jest wymagane w przypadku pacjentów z częstą ekspozycją na paciorkowce lub tych, których monitorowanie jest trudne.

W krajach słabo rozwiniętych profilaktykę należy kontynuować w następujący sposób:

• Kontynuuj przez 5 lat po pierwszym ataku
• Kontynuuj bezterminowo u pacjentów z rozpoznaną chorobą serca
• Kontynuuj bezterminowo u pacjentów, którzy są często narażeni na paciorkowce i są trudni do monitorowania

Decyzję o odstąpieniu od leczenia przeciwbakteryjnego należy podejmować indywidualnie po dokładnej ocenie ryzyka powtarzających się ekspozycji.

Operacja

Wymianę zastawki należy rozważyć u pacjentów z czynnym zapaleniem mięśnia sercowego, zwłaszcza z przypadkami opornymi na leczenie lub wymagających dużych dawek leków rozszerzających naczynia krwionośne i diuretyków.

Zmiany niedomykalności reagują na wymianę zastawki. W przypadku czystych zwężeń korzystne może być zastosowanie bardziej zachowawczej komisurotomii mitralnej za pomocą balonu.

Konsultacja

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni być uważani za rzecznika pacjenta i przewodnika po zasobach medycznych. Rola specjalistów jest następująca:

• Reumatolodzy zwykle pomagają w diagnozie w przypadku znacznego zróżnicowania; po ustaleniu diagnozy mogą doradzić w sprawie planu terapii
• W przypadku zajęcia serca należy skonsultować się z kardiologiem
• Neurolog może zaoferować interwencje, aby pomóc w leczeniu pląsawicy

Czynność

Zobacz poniższą listę:

• Wszystkich pacjentów należy ograniczyć do leżenia w łóżku i uważnie monitorować pod kątem zapalenia serca.
• Agresywne używanie stawów z ostrym stanem zapalnym lub inne ćwiczenia mogą spowodować trwałe uszkodzenie stawów w ostrym zapaleniu stawów.
• W przypadku udokumentowania zapalenia serca zaleca się 4-tygodniowy okres leżenia w łóżku. Gdy tylko objawy ostrego zapalenia ustąpią, pacjenci powinni wznowić aktywną chodzenie zgodnie z tolerancją.
• Większość pacjentów można bezpiecznie leczyć w warunkach ambulatoryjnych.

Lek

Leczenie i zapobieganie ostrej gorączce reumatycznej (ARF) może obejmować wiele specjalizacji, w tym choroby zakaźne, kardiologię i neurologię. Z tego powodu stosuje się kilka różnych klas leków. Leki te obejmują antybiotyki, leki nasercowe i neuroleptyczne.

Antybiotyki

Antybiotyki to podstawowa farmakoterapia w profilaktyce i leczeniu gorączki reumatycznej.

Penicylina G prokaina (Crysticillin)

Długodziałająca penicylina pozajelitowa wskazana w leczeniu umiarkowanie ciężkich zakażeń wywołanych przez drobnoustroje wrażliwe na penicylinę G. Wyłącznie do podawania domięśniowego.

Dorośli: głębokie wstrzyknięcie domięśniowe wyłącznie w górną zewnętrzną ćwiartkę pośladka.

Niemowlęta i małe dzieci: zaleca się wstrzyknięcie domięśniowe w środkowo-boczną część uda.

Penicylina G benzatyna (Bicillin LA)

Koliduje z syntezą mukopeptydów ściany komórkowej podczas aktywnego namnażania, co skutkuje działaniem bakteriobójczym. Długodziałająca, depotowa forma penicyliny G. Ze względu na jej przedłużony poziom we krwi, wielu autorów uważa, że ​​jest to DOC. Inni wolą codzienne zastrzyki z krótko działającą penicyliną.

Penicylina VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)

Hamuje biosyntezę mukopeptydu ściany komórkowej i jest skuteczny w fazie aktywnego namnażania. Nieodpowiednie stężenia mogą wywołać jedynie działanie bakteriostatyczne.

Erytromycyna (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)

Alternatywa dla pacjentów uczulonych na penicylinę (chociaż nie DOC).

Lek ten może hamować zależną od RNA syntezę białek poprzez stymulację dysocjacji peptydylo-t-RNA z rybosomów. Hamuje rozwój bakterii.

U dzieci właściwe dawkowanie zależy od wieku, masy ciała i ciężkości zakażenia. Gdy pożądane jest dawkowanie dwudzielne, połowę całkowitej dawki dobowej można przyjmować co 12 godzin. W przypadku cięższych zakażeń dawkę można podwoić.

Środki przeciwzapalne

Środki te hamują stan zapalny, aby zapobiec zniszczeniu stawów i serca.

Aspiryna (ascriptin, aspiryna buforowana Bayer, ekotryna)

Do leczenia łagodnego do umiarkowanego bólu i bólu głowy. Uważany za pierwszy DOC w leczeniu zapalenia stawów z powodu ostrej gorączki reumatycznej (ARF).

Glukokortykosteroidy

Środki te wykazują właściwości przeciwzapalne (glukokortykoidy) i zatrzymujące sól (mineralokortykoidy). Glukokortykoidy wywołują głębokie i zróżnicowane efekty metaboliczne. Środki te modyfikują również odpowiedź immunologiczną organizmu na różne bodźce.

Prednison (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)

Pacjenci z zapaleniem serca wymagają prednizonu. Celem jest zmniejszenie stanu zapalnego mięśnia sercowego. Może zmniejszać stan zapalny poprzez odwracanie zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych i tłumienie aktywności PMN. Po 2-3 tygodniach dawkę można stopniowo zmniejszać o 25% co tydzień.

Środki neuroleptyczne

Te środki są używane do pląsawicy związanej z ARF.

Haloperidol (Haldol)

Bloker receptora dopaminy stosowany przy nieregularnych spazmatycznych ruchach kończyn lub mięśni twarzy.

Pozytywne środki inotropowe

Digoksyna może być wskazana dla pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.

Digoksyna (Lanoxin)

Działa bezpośrednio na mięsień sercowy, zwiększając skurcz mięśnia sercowego. Jej pośrednie działanie skutkuje zwiększoną aktywnością nerwu zatoki szyjnej i wzmożonym wycofaniem układu współczulnego w przypadku dowolnego wzrostu średniego ciśnienia tętniczego.