Zrozumienie zasady dwóch północy Medicare i zasady trzech dni SNF

Masz nadzieję, że bycie wystarczająco chorym, aby pozostać w szpitalu na noc wystarczy, aby Medicare spłaciło sprawiedliwą część. To, co jest sprawiedliwe w twoich oczach iw oczach Medicare, może być jednak bardzo różne.

Oczekuje się, że Medicare wyczerpie się do 2030 roku,wcześniej, jeśli rządowi republikańskiemu uda się uchwalić proponowane przepisy dotyczące reform podatkowych, program ma na celu cięcie kosztów, gdzie tylko jest to możliwe. Czyni to, kompensując ci pewne koszty. Poniższe zasady są ważne, abyś zrozumiał, zwłaszcza, że ​​opierają się bardziej na tym, kiedy coś się dzieje, niż na twoim zdrowiu.

Zasada drugiej północy

Przed wprowadzeniem reguły o dwóch północy pobyty w szpitalach opierały się na potrzebach medycznych. Mówiąc najprościej, jeśli miałeś poważny stan zdrowia, zostałeś przyjęty do szpitala, ponieważ szpital był najbardziej odpowiednim miejscem do otrzymania tej opieki; tj. testy i procedury nie mogą być racjonalnie wykonane w gabinecie świadczeniodawcy, oddziale ambulatoryjnym, w twoim domu, a nawet w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej.

Wszystko zmieniło się w 2013 roku, kiedy w grę weszła zasada dwóch północy. Teraz nie tylko konieczne jest, abyś miał ważny powód medyczny, aby zostać hospitalizowanym, ale również musisz oczekiwać, że Twój pobyt w szpitalu będzie trwał dwie do północy:

Pobyt w szpitalu rozpoczynający się o 23:59 23 stycznia i rozpoczynający się 25 stycznia o godz. 00:01 (24 godziny i 1 minuta) liczy się tak samo, jak pobyt rozpoczynający się o godz. 00:01 23 stycznia i kończący się na godz. 00:01 25 stycznia (48 godzin). Oba pobyty trwają dwie północ.

Medicare arbitralnie oparło zasadę na północy, a nie na faktycznym czasie, jaki dana osoba spędza w szpitalu. To nie czyni tego sprawiedliwym dla beneficjentów iz tego powodu wiele osób, a nawet szpitale, podjęło działania przeciwko rządowi w procesach sądowych.

Ile to kosztuje: Jeśli nie zostaniesz przyjęty do szpitala, zostajesz umieszczony pod obserwacją. Za pobyt stacjonarny rozlicza się Medicare Część A, natomiast pobyt obserwacyjny rozlicza Medicare Część B. W przypadku Części A, po odliczeniu za każdy okres świadczenia, będziesz musiał płacić codzienną współubezpieczenie po 60 dniach, a wszystkie koszty po wykorzystaniu dożywotniej rezerwy dni. Część B jednak nalicza 20 procent za każdą otrzymaną usługę, w tym opłaty lekarskie po opłaceniu udziału własnego. Chociaż szpital nie może pobierać opłat wyższych niż roczna kwota podlegająca odliczeniu części A za pojedynczą usługę, koszty szybko się sumują.

Zasada trzech dni dla wykwalifikowanej placówki opiekuńczej

Ludzie mogą potrzebować wykwalifikowanej opieki po hospitalizacji z powodu poważnej choroby. Mogą nie wymagać już wysokiego poziomu opieki zapewnianej przez szpital, ale powrót do domu może być fizycznie niebezpieczny. Mogą potrzebować dodatkowej opieki, ścisłego monitorowania i częstych usług, takich jak terapia fizyczna i zajęciowa. W takich przypadkach odpowiedni może być pobyt w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej (SNF) lub ośrodku rehabilitacyjnym.

Kwalifikacja do przyjęcia do szpitala nie oznacza jednak koniecznie, że po zakończeniu hospitalizacji będziesz kwalifikować się do opieki rehabilitacyjnej. Wszystko sprowadza się do zasady trzech dni SNF.

Zasada mówi, że musisz być hospitalizowany przez trzy kolejne dni, aby kwalifikować się do pobytu w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej. Niestety dzień przeniesienia do placówki się nie liczy. Zasadniczo musisz zostać zakwalifikowany jako pacjent hospitalizowany przez cztery dni:

Jeśli zostałeś umieszczony pod obserwacją pierwszego dnia, ten dzień nie będzie wliczany do twojego trzydniowego zapotrzebowania.

Należy pamiętać, że Medicare nie zezwala Twojemu świadczeniodawcy ani szpitalowi na wsteczną zmianę zamówień. Nawet jeśli pobyt w szpitalu trwa dłużej niż dwie do północy, dni te nie mogą zostać po fakcie zamienione na status pacjenta. Oznacza to, że będziesz potrzebować jeszcze dłuższego pobytu w szpitalu, aby kwalifikować się do opieki w domu opieki.

Ile to kosztuje: Jeśli spełniasz Zasadę trzech dni SNF, Medicare Część A pokryje wszystkie koszty Twojego pobytu w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej przez 20 dni. Za dni od 21 do 100 zapłacisz wyższą dopłatę. Po tym czasie jesteś już sam. Jeśli jednak nie zostaniesz przyjęty do szpitala przez trzy kolejne dni, wszystkie koszty rehabilitacji zostaną naliczone bezpośrednio. W takim przypadku ani Medicare Część A, ani Część B nie obejmują tych usług.

Wyjątki od czasowych zasad Medicare

Zasady zmieniają się nieco po operacji. Niektóre procedury znajdują się na liście tylko dla pacjentów hospitalizowanych, co oznacza, że ​​Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) rozpoznaje złożoność określonych operacji i automatycznie zatwierdza je do przyjęcia do szpitala. W tym przypadku zasada dwóch północy nie ma zastosowania.

Jeśli jesteś objęty programem wspólnych oszczędności Medicare, możesz kwalifikować się do zwolnienia z zasady trzech dni SNF.

Pomijając te wyjątki, tradycyjna opieka zdrowotna (część A i część B) jest zgodna z zasadą dwóch północy i zasadą trzydniowego pobytu w szpitalu. Z drugiej strony plany Medicare Advantage (Część C) mogą zapewnić większą elastyczność. To może być dobra i zła rzecz.

Zaleta: plan Medicare Advantage ma opcję odroczenia zasady trzech dni SNF.Bez względu na długość pobytu w szpitalu możesz mieć dostęp do potrzebnej Ci opieki rehabilitacyjnej.

Złe: plany Medicare Advantage mogą zrezygnować z operacji z listy tylko dla pacjentów hospitalizowanych, co oznacza, że ​​nie muszą ich zatwierdzać do objęcia leczeniem szpitalnym.Mogli je rozliczać jako zabiegi ambulatoryjne. To może prowadzić do tego, że niektóre operacje będą cię kosztować więcej w przypadku kosztów własnych.

Ugly: Ogólnie rzecz biorąc, plany Medicare Advantage również są zgodne z regułą dwóch północy.

Czas jest wszystkim. Medicare ogranicza wysokość części A, nakładając ograniczenia czasowe na twoją opiekę. Zasada dwóch północy i zasada trzech dni SNF mają tendencję do kierowania opieki na Medicare Część B, gdzie zwykle płacisz więcej z własnej kieszeni za te same usługi. Niestety, uzyskanie potrzebnej opieki w cenie, na jaką zasługujesz, może być trudniejsze.