Co to znaczy, gdy ubezpieczenie zdrowotne zapewnia minimalną wartość

Minimalna wartość to termin ubezpieczenia zdrowotnego, który powstał wraz z ustawą o przystępnej cenie i służy do pomiaru, czy plan sponsorowany przez pracodawcę zapewnia kompleksowe ubezpieczenie zdrowotne.Szczegóły są skodyfikowane w prawie w sekcji 26 US Code 36B, który określa parametry kwalifikowalności ulgi podatkowej na składki (dotacja do składek), wraz z dodatkowymi regulacjami IRS opublikowanymi w 2014 roku.

Wartość minimalna to pojęcie, które stosuje się do ubezpieczenia zdrowotnego sponsorowanego przez pracodawcę, a ulgi podatkowe na składki służą do zrównoważenia kosztu indywidualnie zakupionego ubezpieczenia zdrowotnego (zwanego również niesponsorowanym przez pracodawcę lub niesponsorowanym przez grupę). Jednak osoba, która kwalifikuje się do niedrogiego, sponsorowanego przez pracodawcę ubezpieczenia zdrowotnego o minimalnej wartości, nie kwalifikuje się do ulg podatkowych na składki na indywidualnym rynku, w ten sposób te dwie koncepcje są ze sobą powiązane.A duzi pracodawcy są potencjalnie narażeni na kary finansowe, jeśli oferowane przez nich ubezpieczenie zdrowotne nie zapewnia minimalnej wartości.

Po pierwsze, pomocne jest wyjaśnienie często mylonej terminologii ACA: minimalna wartość, minimalny podstawowy zakres i podstawowe korzyści zdrowotne to trzy różne koncepcje. Tych trzech terminów nie można używać zamiennie — wszystkie mają określone definicje i funkcje w ramach ACA.

Minimalna niezbędna ochrona a podstawowe korzyści zdrowotne

Minimalny podstawowy zakres ubezpieczenia odnosi się do ubezpieczenia, które dana osoba musi posiadać, aby uniknąć indywidualnej kary mandatowej ACA.Waszyngton, DC, Massachusetts, New Jersey, Kalifornia i Rhode Island mają własne indywidualne mandaty i związane z nimi kary, ale od 2019 r. kara federalna została zmniejszona do 0 USD.

Minimalny zakres podstawowy niekoniecznie musi być zgodny z ACA. Na przykład plany zdrowotne typu babcia i dziadek nie muszą być w pełni zgodne z ACA, ale są uważane za minimalny niezbędny zakres. I z definicji wszystkie plany zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę są uważane za minimalny niezbędny zakres ubezpieczenia — nawet jeśli mają ograniczone świadczenia i nie zapewniają minimalnej wartości.

Z drugiej strony podstawowe świadczenia zdrowotne to zestaw 10 podstawowych świadczeń, które muszą obejmować wszystkie plany indywidualne i małe grupy, jeśli mają one obowiązywać w styczniu 2014 r. lub później (w większości stanów „mała grupa” oznacza mniej niż 50 pracowników, ale w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont oznacza to mniej niż 100 pracowników). Szczegóły dotyczące tego, co musi być objęte każdą podstawową korzyścią zdrowotną, są określane na poziomie stanu, zgodnie z planem porównawczym każdego stanu.

Z wyjątkiem opieki profilaktycznej, duże plany grupowe (co oznacza 50 lub więcej pracowników w większości stanów lub 100 lub więcej pracowników w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont) nie muszą zapewniać pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych, ponieważ istnieją różne zasady przestrzegania ACA w zależności od wielkości przedsiębiorstwa. Ale jeśli duży plan grupowy (z datą wejścia w życie stycznia 2014 r. lub później) obejmuje istotne korzyści zdrowotne, nie może istnieć żaden dożywotni lub roczny limit kwoty w dolarach, którą plan zapłaci za tę korzyść.

Możliwe jest jednak posiadanie planu sponsorowanego przez pracodawcę, który jest uważany za minimalny niezbędny zakres ubezpieczenia, ale nie zapewnia minimalnej wartości i/lub nie obejmuje niektórych podstawowych świadczeń zdrowotnych.

Minimalna wartość

Aby plan zdrowotny sponsorowany przez pracodawcę zapewniał minimalną wartość, musi pokryć co najmniej 60% całkowitych kosztów pokrywanych w ramach planu i musi zapewniać „znaczne pokrycie” opieki szpitalnej i usług lekarskich.

Warunki ACA

Zgodnie z warunkami ACA — zgodnie z sekcją 36B(c)(2)(C)(ii) — plan zapewni minimalną wartość, o ile zapłaci co najmniej 60% całkowitych kosztów objętych pokryciem bez żadnych innych wymagań.Pojawiły się jednak obawy, że niektórzy duzi pracodawcy oferowali „chude” plany, które nie obejmowały zbyt wiele, ale nadal pasowałyby do definicji zapewniania minimalnej wartości.

Dlatego w listopadzie 2014 r. IRS opublikował zawiadomienie 2014-69, które dodało wymóg, że plan sponsorowany przez pracodawcę musi obejmować usługi lekarskie i opiekę szpitalną w celu zapewnienia minimalnej wartości.

Rynek małych grup

Wszystkie plany zdrowotne (z datą wejścia w życie stycznia 2014 r. lub później), które są sprzedawane na rynku małych grup, zapewniają minimalną wartość, ponieważ muszą obejmować podstawowe świadczenia zdrowotne (zarówno opieka szpitalna, jak i ambulatoryjna są uważane za podstawowe świadczenia zdrowotne) i ponieważ plany dla małych grup musi mieć wartości aktuarialne co najmniej około 60%.

Rynek dużych grup

Na rynku dużych grup pracodawcy mogą korzystać z kalkulatora minimalnej wartości opracowanego przez HHS, aby upewnić się, że oferowany przez nich zakres ubezpieczenia faktycznie zapewnia minimalną wartość.

Kary

Dlaczego to wszystko ma znaczenie? Ma to znaczenie dla dużych pracodawców, ponieważ w celu uniknięcia kary mandatowej nakładanej przez ACA na pracodawcę, muszą oni oferować ubezpieczenie, które jest przystępne i zapewnia minimalną wartość. Ma to również znaczenie dla osób fizycznych — jeśli mają dostęp do planu sponsorowanego przez pracodawcę, który jest przystępny cenowo i zapewnia minimalną wartość, nie kwalifikują się do dopłat do składek na giełdzie ubezpieczeń zdrowotnych. Ale ważne jest, aby zrozumieć usterkę rodzinną pod względem sposobu określania przystępności cenowej.

W przypadku dużych pracodawców istnieją dwie różne kary mandatowe pracodawcy. Pierwszy dotyczy dużych pracodawców, którzy nie oferują przynajmniej pewnego rodzaju ubezpieczenia zdrowotnego przynajmniej 95% swoich pełnoetatowych pracowników, a przynajmniej jeden z tych pełnoetatowych pracowników kończy wykupienie planu w wymiany i kwalifikowalności do dopłaty do składek.

Druga kara ma zastosowanie, jeśli pracodawca oferuje ubezpieczenie, ale nie jest to przystępne cenowo i/lub nie zapewnia minimalnej wartości, a co najmniej jeden pełnoetatowy pracownik otrzymuje w zamian dotację do składek. Kwoty kar mandatowych pracodawcy są indeksowane, więc co roku wzrastają.

Minimalna wartość i Twój zasięg

Jeśli otrzymujesz ubezpieczenie zdrowotne od swojego pracodawcy, istnieje duże prawdopodobieństwo, że zapewnia ono minimalną wartość. A jeśli Twój pracodawca oferuje ubezpieczenie, ale zdecydowałeś się nie uczestniczyć w planie, nadal istnieje duże prawdopodobieństwo, że plan, który oferuje Twój pracodawca, zapewnia minimalną wartość.

Plany dla małych grup (chyba że są dziadkami lub babciami, które stają się coraz rzadsze) zapewniają minimalną wartość ze względu na sposób, w jaki muszą być zaprojektowane, aby były zgodne z ustawą o przystępnej cenie.

Możesz skontaktować się z pracodawcą, aby ustalić, czy oferowany przez niego plan zdrowotny zapewnia minimalną wartość. Jeśli okaże się, że tak nie jest, masz możliwość odmowy i ubiegania się o ochronę w giełdzie ubezpieczeń zdrowotnych w swoim stanie, a także możesz otrzymać dotacje do składek (i dopłaty do udziału w kosztach), jeśli Twoje dochody uprawniają Cię do ich.

Aby wyjaśnić, możesz odrzucić plan pracodawcy i zapisać się do planu za pośrednictwem giełdy, niezależnie od tego, czy plan pracodawcy zapewnia minimalną wartość. Ale jeśli plan twojego pracodawcy zapewnia minimalną wartość i jest uważany za przystępny cenowo, nie będziesz kwalifikować się do otrzymania dotacji w ramach wymiany, niezależnie od twoich dochodów).