Co oznacza dostawca spoza sieci

Dostawca spoza sieci to taki, który nie zawarł umowy z Twoją firmą ubezpieczeniową o zwrot kosztów po wynegocjowanej stawce.

Niektóre plany zdrowotne, takie jak HMO i EPO, generalnie w ogóle nie zwracają kosztów dostawcom spoza sieci (z wyjątkiem sytuacji nagłych), co oznacza, że ​​jako pacjent będziesz odpowiedzialny za pełną kwotę naliczoną przez dostawcę opieki zdrowotnej, jeśli nie znajdują się w sieci twojego ubezpieczyciela. Inne plany zdrowotne oferują pokrycie dla dostawców spoza sieci, ale Twoje koszty z własnej kieszeni byłyby wyższe niż w przypadku, gdybyś widział dostawcę w sieci.

Dostawcy wewnątrz sieci a dostawcy spoza sieci

Usługodawca w sieci to świadczeniodawca lub szpital, który podpisał umowę z Twoją firmą ubezpieczeniową, zgadzając się na akceptację obniżonych stawek ubezpieczyciela. Na przykład świadczeniodawca może pobrać opłatę w wysokości 160 USD za wizytę w gabinecie, ale zgodził się przyjąć 120 USD jako wpłatę w całości, gdy pacjent z ubezpieczeniem XYZ otrzymuje leczenie (i mógł zgodzić się przyjąć 110 USD jako wpłatę w- pełna, gdy pacjent ma ubezpieczenie ABC). Więc jeśli pacjent ma dopłatę w wysokości 30 USD, ubezpieczyciel płaci 90 USD, a dostawca opieki zdrowotnej odpisuje pozostałe 40 USD, ponieważ jest to wyższa od wynegocjowanej przez sieć stawka (jest to początkowa opłata w wysokości 160 USD, pomniejszona o 40 USD, aby obniżyć ją do wynegocjowanej przez sieć stawki 120 USD ; kwota ta jest następnie dzielona między pacjenta i jego ubezpieczenie, przy czym pacjent płaci 30 USD dopłaty, a plan ubezpieczenia płaci pozostałe 90 USD).

Z drugiej strony dostawca spoza sieci nie ma żadnej umowy ani umowy z Twoją firmą ubezpieczeniową (w większości przypadków będzie on działał w sieci z innymi planami ubezpieczeniowymi, nawet jeśli są poza siecią -sieć z twoim ubezpieczeniem). Więc jeśli wystawią rachunek za 160 USD, spodziewają się, że uzbierają pełne 160 USD. Twój plan ubezpieczeniowy może zapłacić część rachunku, jeśli plan obejmuje zasięg poza siecią. Ale będziesz gotowy na wszystko, co nie jest objęte twoim ubezpieczeniem – co będzie pełną kwotą, jeśli twój plan obejmuje tylko opiekę w sieci.

Dlaczego Twój dostawca usług medycznych nie znajduje się w sieci Twojego ubezpieczyciela?

Twój świadczeniodawca może nie uznać wynegocjowanych przez ubezpieczyciela stawek za adekwatne — jest to częsty powód, dla którego ubezpieczyciele rezygnują z dołączania do określonych sieci.

Jednak w niektórych przypadkach ubezpieczyciel woli, aby sieć była stosunkowo mała, aby mieć silniejszą podstawę do negocjacji z dostawcami. Jeśli tak jest, możliwe, że Twój świadczeniodawca chciałby dołączyć do sieci, ale ubezpieczyciel nie ma żadnych dostępnych sieci dla usług, które świadczy Twój świadczeniodawca.

Wiele stanów wdrożyło jednak przepisy dotyczące „każdego chętnego dostawcy”, które uniemożliwiają ubezpieczycielom blokowanie usługodawców z sieci, o ile chcą i są w stanie spełnić wymagania ubezpieczyciela dotyczące sieci. Stany mogą narzucić zasady „każdego chętnego dostawcy” planów zdrowotnych, które są regulowane przez stan, ale plany samoubezpieczenia (z których zwykle korzystają bardzo duzi ubezpieczyciele) podlegają przepisom federalnym, a nie stanowym, więc „każdy chętny dostawca zasady nie mają zastosowania do tych planów.

Jak się dowiedzieć, którzy dostawcy są poza siecią?

Ubezpieczyciele zdrowotni prowadzą katalogi sieciowe zawierające listę wszystkich dostawców usług medycznych, którzy są w sieci. Jeśli dostawcy nie ma na liście, zazwyczaj będzie poza siecią. Ale dobrym pomysłem jest również skontaktowanie się bezpośrednio z dostawcą i zapytaniem, czy jest on w sieci z Twoim planem ubezpieczeniowym.

Ważne jest, aby zrozumieć, że konkretna firma ubezpieczeniowa prawdopodobnie będzie miała różne rodzaje ubezpieczenia dostępne w twoim stanie, a sieci mogą się różnić w zależności od rodzaju ubezpieczenia. Na przykład, plany ubezpieczyciela sponsorowane przez pracodawcę mogą wykorzystywać bardziej rozbudowaną sieć niż plany indywidualne/rodzinne (samodzielnie zakupione). Więc jeśli dzwonisz do biura dostawcy opieki zdrowotnej, aby sprawdzić, czy bierze on twój plan ubezpieczenia, musisz być bardziej szczegółowy niż tylko powiedzieć, że masz „Hymn” lub „Cigna”, ponieważ możliwe jest, że świadczeniodawca jest w jakimś sieci dla tych ubezpieczycieli, ale nie dla wszystkich.

Powody korzystania z pozasieciowej opieki zdrowotnej

Chociaż początkowo może to kosztować więcej pieniędzy, może się zdarzyć, że skorzystanie z usług dostawcy spoza sieci może okazać się konieczne, a nawet wskazane.

Czasami nie masz wyboru lub po prostu warto wybrać niesieciowego dostawcę opieki zdrowotnej. Poniżej znajduje się lista scenariuszy, w których możesz złożyć odwołanie w sprawie zasięgu w sieci lub może ono zostać przyznane automatycznie (w zależności od okoliczności możesz złożyć odwołanie sieciowe przed lub po skorzystaniu z pomocy medycznej; oto przykład pisma z odwołaniem od sieci wysłanego po odrzuceniu roszczenia z powodu ograniczeń w sieci):

Nagłe wypadki: W pilnej sytuacji musisz szukać najbliższej dostępnej pomocy. Ustawa o przystępnej cenie (ACA) wymaga, aby ubezpieczyciele pokrywali opiekę w nagłych wypadkach tak, jakby była w sieci, niezależnie od tego, czy pomoc w nagłych wypadkach jest udzielana w placówce w sieci, czy poza nią. Jednak pozasieciowa izba przyjęć i świadczeniodawcy opieki zdrowotnej mogą nadal wysłać rachunek za saldo, a rozliczenie salda nie jest ograniczone przez ACA. (Pamiętaj, że wiele z nich zapobiega naliczaniu salda w tym scenariuszu, a przepisy federalne zapobiegną temu od 2022 r., z wyjątkiem opłat pogotowia ratunkowego poza siecią.) Jeśli nie jest to naprawdę nagły przypadek, Twoja wizyta nie zostanie potraktowana jako leczenie w sieci; zamiast tego powinieneś udać się do ubezpieczonego dostawcy.

Opieka specjalistyczna: Jeśli cierpisz na rzadką dolegliwość, w przypadku której żaden specjalista nie jest uwzględniony w Twoim planie, opieka poza siecią może być kluczowa.

Zmiana dostawcy zagrażałaby Twojemu zdrowiu: jeśli jesteś w trakcie leczenia z powodu poważnych lub schyłkowych problemów, a Twój usługodawca opuści sieć, może być w Twoim najlepszym interesie kontynuowanie tej opieki poprzez wyjście z sieci. Możesz odwołać się o kontynuację zasięgu w sieci przez krótki czas lub określoną liczbę wizyt.

Opieka poza miastem: Jeśli potrzebujesz opieki medycznej poza domem, być może będziesz musiał wyjść z sieci, ale niektórzy ubezpieczyciele potraktują Twoją wizytę u nieuczestniczącego dostawcy tak, jakby była w sieci. Dostawcy w sieci mogą być jednak dostępni, więc jeśli nie jest to nagły wypadek, najlepiej najpierw skontaktować się z ubezpieczycielem, aby się dowiedzieć.

Kwestie bliskości: ACA wymaga, aby ubezpieczyciele utrzymywali sieci dostawców, które są odpowiednie w zależności od odległości i czasu, jakie członkowie muszą przebyć, aby dotrzeć do dostawcy usług medycznych, ale wytyczne dotyczące tego, co jest adekwatne, różnią się w zależności od stanu. Jeśli mieszkasz na obszarze wiejskim i nie ma realistycznego dostępu do dostawcy usług w sieci w Twojej okolicy, dalsze zdrowie może zależeć od korzystania z usług nieuczestniczącego dostawcy opieki zdrowotnej. W takich przypadkach możesz odwołać się, aby uzyskać zasięg od dostawcy spoza sieci w Twojej okolicy.

Klęski żywiołowe: powodzie, rozległe pożary, huragany i tornada mogą zniszczyć placówki medyczne i zmusić ludzi do ewakuacji do innych obszarów, w których muszą szukać pomocy medycznej. Czasami pacjenci ci mogą kwalifikować się do stawek w sieci w ramach ogłoszenia stanu wyjątkowego przez rząd stanowy lub federalny.

Dostawcy spoza sieci mogą nadal wystawiać rachunki, nawet jeśli Twoje ubezpieczenie pokrywa część kosztów

Należy pamiętać, że nawet jeśli firma ubezpieczeniowa traktuje opiekę poza siecią tak, jakby była w sieci, prawo federalne nie wymaga, aby dostawca usług poza siecią akceptował płatność firmy ubezpieczeniowej jako pełną płatność. (Jak zauważono powyżej, zmieni się to w 2022 r. w przypadku opieki w nagłych wypadkach, a także większości scenariuszy, w których pacjent otrzymuje opiekę w placówce sieciowej, ale podczas wizyty jest leczony przez co najmniej jednego dostawcę spoza sieci.)

Załóżmy na przykład, że Twoja firma ubezpieczeniowa ma „rozsądną i zwyczajową” stawkę w wysokości 500 USD za określoną procedurę, a Ty już spełniłeś swój udział własny w sieci. Wtedy znajdujesz się w sytuacji, w której dostawca spoza sieci wykonuje procedurę, ale jest to jeden z opisanych powyżej scenariuszy i ubezpieczyciel zgadza się zapłacić 500 USD. Ale jeśli dostawca spoza sieci pobiera opłatę w wysokości 800 USD, nadal może wysłać rachunek za pozostałe 300 USD.

Nazywa się to rozliczaniem salda i jest ogólnie legalne, jeśli dostawca nie jest w sieci twojego planu zdrowotnego.

Wiele stanów zajęło się tym problemem w sytuacjach, w których pacjent szukał pomocy w nagłych wypadkach lub udał się do sieciowej placówki medycznej i nie zdawał sobie sprawy, że niektórzy dostawcy w placówce nie są w sieci. Może się to zdarzyć w przypadku dostawców, którzy w ogóle nie kontaktują się z pacjentem, takich jak radiolodzy, lub dostawców, którzy mogą wchodzić w interakcje z pacjentem głównie wtedy, gdy nie są świadomi wykonywanych usług, takich jak anestezjolodzy lub asystenci chirurgów.

Niektóre stany wprowadziły już bardzo kompleksowe reformy w celu ochrony pacjentów w takich sytuacjach, podczas gdy inne wprowadziły skromniejsze zabezpieczenia, czasami ograniczone do zwykłego poinformowania pacjenta, że ​​saldo rachunku może (i prawdopodobnie będzie) stanowić problem, ale nie zabrania tego. A inne stany nie podjęły żadnych działań w tej sprawie, pozostawiając pacjentów zaskoczonych i utkniętych w środku tego, co zasadniczo stanowi spór o płatność między dostawcą usług medycznych a firmą ubezpieczeniową. Jak zawsze, stanowe przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego nie mają zastosowania do samoubezpieczonych planów ubezpieczenia zdrowotnego, które obejmują większość osób, które mają ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę.

Aby wypełnić luki i zapewnić ochronę osobom z samoubezpieczonymi planami i mieszkańcom stanów, które nie podjęły jeszcze działań, aby zapobiec naliczaniu sald „niespodzianka”, nowe prawo federalne wejdzie w życie 22 stycznia. w sytuacjach awaryjnych oraz w sytuacjach, gdy dostawca spoza sieci świadczy usługi w obiekcie znajdującym się w sieci.

Przepisy dotyczące adekwatności sieci

ACA i związane z nim przepisy wdrożyły zasady, które mają zastosowanie do planów sprzedawanych w giełdach ubezpieczeń zdrowotnych. Plany te są wymagane do utrzymania odpowiednich sieci i aktualnych katalogów sieciowych, które są łatwo dostępne online. Jednak w 2017 r. administracja Trumpa zaczęła zwlekać ze stanami w celu ustalenia adekwatności sieci, co osłabiło egzekwowanie standardów adekwatności sieci. A w latach, odkąd po raz pierwszy stały się dostępne plany zgodne z ACA, sieci zawęziły się w celu ograniczenia kosztów opieki zdrowotnej. Tak więc w przypadku osób kupujących ubezpieczenie na indywidualnym rynku sieci są zazwyczaj mniejsze niż w przeszłości, co sprawia, że ​​rejestrujący muszą dokładnie sprawdzić sieć każdego planu, który rozważają, jeśli mają dostawcę opieki zdrowotnej, którego chcą nadal zobaczyć.

Na rynkach małych grup i dużych grup stany mają również możliwość przeglądu zgłoszeń planów, aby upewnić się, że sieci są odpowiednie. Ale zwłaszcza na rynku dużych grup, pracodawcy mają zwykle znaczną przewagę podczas współpracy z ubezpieczycielami, aby upewnić się, że plany, które będą oferować swoim pracownikom, mają odpowiednie sieci dostawców.