Przegląd przewlekłej białaczki limfocytowej

Przewlekła limfocytowa białaczka (PBL) to typowo wolno rozwijający się nowotwór, który zaczyna się w szpiku kostnym i rozszerza do krwi. Często po raz pierwszy podejrzewa się ją u osoby bez objawów podczas rutynowych badań krwi. Dodatkowe badania pomagają potwierdzić diagnozę i podzielić CLL na grupy od niskiego do wysokiego ryzyka. Często CLL nie powoduje żadnych objawów przez co najmniej kilka lat i nie wymaga natychmiastowego leczenia. Gdy konieczne jest leczenie, istnieje wiele możliwości kontrolowania choroby.

U ponad 95% osób z CLL rak rozwija się w linii białych krwinek zwanych limfocytami B. W rzeczywistości niektóre terapie stosowane w leczeniu różnych typów chłoniaka z komórek B są również stosowane w CLL.

Objawy

Niewyjaśniony wysoki poziom białych krwinek (limfocytów) jest najczęstszą wskazówką, która skłania lekarza do rozważenia diagnozy CLL. Często osoba nie ma objawów związanych z CLL w momencie diagnozy.

Osoby z bardziej agresywnymi typami CLL i osoby z bardziej zaawansowaną chorobą mogą wykazywać dowolną liczbę oznak i objawów, w tym jeden lub ich kombinację:

• Zmęczenie, uczucie wyczerpania, mniejsza zdolność do ćwiczeń
• Obrzęk węzłów chłonnych
• Częste infekcje
• Ból, ucisk lub uczucie pełności w jamie brzusznej
• Problemy z krwawieniem

Możliwe są również tak zwane objawy ogólnoustrojowe, w tym następujące, które określa się mianem „objawów B:”

• Gorączka/dreszcze
• Nocne poty
• Utrata masy ciała

Żaden z powyższych objawów nie jest jednak specyficzny dla CLL.

Diagnoza

Proces diagnostyczny rozpoczyna się od wizyty u lekarza. Możesz mieć objawy lub oznaki CLL mogą pojawić się w rutynowych badaniach krwi i uzasadnić dalsze badania.

Historia medyczna i badanie fizykalne

Podczas pełnej historii medycznej lekarz zapyta o objawy, możliwe czynniki ryzyka, wywiad rodzinny i ogólny stan zdrowia.

Podczas badania fizykalnego Twój lekarz będzie szukał możliwych objawów CLL i innych problemów zdrowotnych, zwłaszcza powiększonych węzłów chłonnych, wszelkich wyników mogących sugerować powiększenie śledziony w jamie brzusznej oraz innych obszarów, na które może to mieć wpływ.

Badania krwi i prace laboratoryjne

Pełna morfologia krwi lub CBC mierzy różne komórki we krwi, takie jak czerwone krwinki, białe krwinki i płytki krwi. Posiadanie ponad 10 000 limfocytów/mm³ (na milimetr sześcienny) krwi sugeruje CLL, ale inne testy są potrzebne, aby wiedzieć na pewno.

Jeśli morfologia krwi sugeruje CLL, możesz zostać skierowany do hematologa na dodatkowe badania w celu potwierdzenia diagnozy i określenia grupy ryzyka Twojej CLL.

CLL jest zwykle diagnozowana za pomocą badań krwi, a nie badań szpiku kostnego, ponieważ komórki rakowe można łatwo znaleźć we krwi.

Cytometria przepływowa wykorzystuje maszynę, która wyszukuje określone markery na komórkach lub w komórkach, które pomagają określić, jakiego rodzaju są to komórki. Cytometrię przepływową można wykonać przy użyciu próbek krwi, próbek ze szpiku kostnego lub innych płynów.

Biopsja szpiku kostnego zwykle nie jest potrzebna do zdiagnozowania CLL, ale jest wykonywana w niektórych przypadkach, na przykład przed rozpoczęciem leczenia CLL lub gdy nastąpiła poważna zmiana w progresji choroby lub w niektórych innych przypadkach.

Można wykonać inne badania krwi, aby pomóc w wykryciu problemów z wątrobą lub nerkami, które mogą pomóc skierować zespół medyczny w kierunku takiego lub innego leczenia. Poziom immunoglobulin (przeciwciał) we krwi może zostać zbadany, aby sprawdzić, czy masz wystarczającą ilość przeciwciał do zwalczania infekcji, zwłaszcza jeśli częste infekcje są częścią Twojej historii. Mimo to, inne badania krwi mogą być wykonane w ramach próby określenia charakterystyki ryzyka Twojej PBL.

Badania genetyczne i molekularne

Każda z naszych komórek normalnie ma 46 chromosomów, po 23 od każdego rodzica, które zawierają wiele genów. Każdy chromosom ma numer, a geny w każdym chromosomie są nazwane. W przypadku CLL ważne jest wiele różnych chromosomów i genów, w tym chromosomy 13, 11 lub 17 oraz geny, takie jak p53 i IGHV.

Czasami komórki CLL mają zmiany chromosomowe w wyniku braku lub usunięcia części chromosomu. Delecje w częściach chromosomów 13, 11 lub 17 są związane z CLL. Usunięcie części chromosomu 17 wiąże się ze złymi perspektywami. Inne, mniej powszechne zmiany chromosomowe obejmują dodatkową kopię chromosomu 12 (trisomia 12) lub translokację lub wymianę DNA między chromosomami 11 i 14, co jest oznaczone jako t(11;14).

Niektóre badania dotyczą zmian chromosomowych, podczas gdy inne dotyczą zmian w określonych genach. Niektóre testy, które szukają zmian chromosomowych, wymagają, aby komórki rakowe zaczęły się dzielić w laboratorium, więc cały proces może zająć trochę czasu, zanim uzyskasz wyniki.

Test hybrydyzacji fluorescencyjnej in situ (FISH) jest świetny w przypadku CLL, ponieważ może być używany do badania chromosomów i DNA komórek CLL bez konieczności hodowania komórek w laboratorium i może dawać wyniki szybciej niż cytogenetyka.

Dodatkowe markery ważne w CLL obejmują status mutacji IGHV i P53:

• Immunoglobuliny to przeciwciała, które pomagają organizmowi zwalczać infekcje i składają się z lekkich i ciężkich łańcuchów. To, czy gen regionu zmiennego łańcucha ciężkiego immunoglobuliny (IGHV lub IgVH) jest zmutowany, czy nie, może być ważnym szczegółem w planowaniu leczenia, które prawdopodobnie będzie warte twojego czasu.

• Nieprawidłowości w genie TP53, który jest uważany za supresor nowotworu, są również ważne w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. Na przykład, osoby z mutacjami p53 mogą mieć mniejsze szanse na poradzenie sobie z chemioimmunoterapią opartą na fludarabinie (np. FCR, omówioną poniżej) niż z nowym środkiem. Mutacja P53 często towarzyszy delecji w chromosomie 17 (delecja 17p).

Te informacje z testów genetycznych i molekularnych mogą być pomocne w ustaleniu perspektyw danej osoby, ale należy je rozpatrywać wraz z innymi czynnikami we wspólnym podejmowaniu decyzji, które prowadzą do leczenia.

Stopień zaawansowania odnosi się do stopnia progresji CLL lub ilości komórek CLL w organizmie i wpływu tego obciążenia. Inscenizacja jest stosowana w CLL (np. systemy Rai i Bineta), jednak wynik dla osoby z CLL zależy od innych informacji, takich jak wyniki badań laboratoryjnych i badań obrazowych.

Leczenie

Wybrane leczenie będzie zależeć od wielu czynników i stadium PBL.

Oglądaj i czekaj

We wczesnych stadiach CLL okres bez leczenia, określany jako uważne czekanie lub obserwacja i czekanie, jest uważany za najlepszą opcję. Do 40% osób leczonych początkowo przez obserwację i czekanie nie otrzyma żadnej terapii przeciw CLL w ciągu swojego życia.

Uważne czekanie nie jest równoznaczne z rezygnacją z leczenia i nie pogarsza wyników; jak dotąd nie wykazano, aby leczenie przed spełnieniem przez osobę ustalonych kryteriów leczenia prowadziło do dłuższych remisji lub lepszych wyników.

Zamiast tego, morfologię krwi wykonuje się dość regularnie, a leczenie rozpoczyna się, jeśli objawy ogólnoustrojowe (gorączka, nocne poty, zmęczenie, utrata masy ciała większa niż 10% masy ciała), postępujące zmęczenie, postępująca niewydolność szpiku kostnego (z niskim poziomem czerwonych krwinek lub liczba płytek krwi), boleśnie powiększone węzły chłonne, znacznie powiększona wątroba i/lub śledziona lub bardzo wysoka liczba białych krwinek.

Chemioimmunoterapia

Wyselekcjonowana grupa pacjentów (młodych, sprawnych, ze zmutowanym IGHV, bez del(17p)/TP53 lub del(11q)) była tradycyjnie postrzegana jako najbardziej odnosząca największe korzyści ze zdefiniowanego przebiegu terapii fludarabiną, cyklofosfamidem i rytuksymabem. połączenie znane jako FCR, które zapewnia trwałe remisje u wielu pacjentów.

Coraz częściej rozważa się zastosowanie nowych środków, takich jak ibrutynib lub wenetoklaks (zamiast chemioterapii) w schematach z przeciwciałami monoklonalnymi (takimi jak rituximab lub obinutuzumab) wśród opcji w odpowiednich scenariuszach.

Nowatorskie agenty i kombinacje

Nie ustalono definitywnie najskuteczniejszej początkowej terapii dla sprawnych, starszych osób (w wieku powyżej 65 lat) z CLL.W przypadku słabych osób starszych sam ibrutynib jest często brany pod uwagę, gdy nie ma innych schorzeń, które wykluczałyby lub powodowałyby obawy związane z jego stosowaniem.

Zatwierdzone opcje obejmują obecnie nowe środki, takie jak ibrutynib i nowe kombinacje środków z przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi przeciwko CD20. Zarówno ibrutynib, jak i wenetoklaks można stosować w połączeniu z przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi przeciwko CD20.

Skuteczność i bezpieczeństwo samego ibrutynibu zostały ustalone u wcześniej nieleczonych pacjentów w wieku 65 lat lub starszych z CLL, a dane potwierdzają ciągłe stosowanie ibrutynibu w przypadku braku progresji lub toksyczności. Nadal badana jest rola dodania przeciwciała monoklonalnego (którego celem jest marker CD20 na komórkach CLL) do ibrutynibu.

Wprowadzenie nowych terapii celowanych, które hamują ważne szlaki w procesie chorobowym CLL, zmieniło obraz leczenia tej choroby. Nowsze leki obejmują ibrutynib, idelalizyb i wenetoklaks, a środki te wykazały doskonałe wyniki, w tym u pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka, taką jak delecja 17p lub delecja TP53.

Jednak problemy z chorobą resztkową, nabytą opornością i brakiem przyjemnej, długiej odpowiedzi u pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka pozostają problemem. Dodatkowo, pomimo tego znacznego postępu, wiele nie wiadomo na temat najlepszego doboru leczenia i sekwencji terapii dla różnych grup osób. Krótko mówiąc, w ostatnich latach poczyniono ogromne postępy, ale wciąż jest miejsce na poprawę.