W jaki sposób grupa DRG określa wysokość wynagrodzenia szpitalnego

Medicare i niektóre prywatne zakłady ubezpieczeń zdrowotnych płacą za hospitalizacje swoich beneficjentów za pomocą systemu płatności grupowych związanych z diagnozą (DRG).

Kiedy zostałeś przyjęty do szpitala jako pacjent hospitalizowany, ten szpital przypisuje DRG, gdy jesteś wypisywany, opierając to na opiece, jakiej potrzebowałeś podczas pobytu w szpitalu. Szpital otrzymuje stałą kwotę za tę grupę DRG, niezależnie od tego, ile pieniędzy faktycznie wydaje na leczenie.

Jeśli szpital może skutecznie leczyć cię za mniej pieniędzy niż Medicare płaci za twoją grupę DRG, wtedy szpital zarabia na tej hospitalizacji. Jeśli szpital wydaje na opiekę nad tobą więcej pieniędzy niż Medicare daje je na twoją grupę DRG, wówczas szpital traci pieniądze na tej hospitalizacji.

Co oznacza DRG?

DRG oznacza grupę związaną z diagnozą. System DRG Medicare nosi nazwę grupy związanej z diagnozą dotkliwości Medicare lub MS-DRG, która jest używana do określania płatności szpitalnych w ramach prospektywnego systemu płatności szpitalnych (IPPS). Jest to system służący do klasyfikowania różnych diagnoz związanych z pobytami w szpitalu stacjonarnym na grupy i podgrupy, dzięki czemu Medicare może dokładnie zapłacić rachunek za szpital.

Ideą stojącą za grupami DRG jest zapewnienie, że zwroty kosztów Medicare odpowiednio odzwierciedlają „podstawową rolę, jaką łączy się przypadek szpitala [ie, the type of patients the hospitals treats, and the severity of their medical issues] odgrywa rolę w określaniu swoich kosztów” oraz ilości zasobów, których szpital potrzebuje do leczenia swoich pacjentów.

Od 2015 roku diagnozy wykorzystywane do określenia DRG opierają się na kodach ICD-10. A w 2021 r. do tego systemu dodano dodatkowe kody, aby uwzględnić pandemię COVID-19.

W przeszłości grupy DRG były wykorzystywane w opiece szpitalnej, ale ustawa 21st Century Cures Act, uchwalona pod koniec 2016 r., wymagała od Centers for Medicare i Medicaid Services opracowania niektórych grup DRG, które mają zastosowanie do zabiegów ambulatoryjnych. Wymaga się, aby były one jak najbardziej zbliżone do grup DRG, które miałyby zastosowanie do tej samej operacji wykonywanej w warunkach szpitalnych.

Medicare i prywatni ubezpieczyciele przeprowadzili również pilotaż nowych systemów płatności, które są podobne do obecnego systemu DRG, ale z pewnymi kluczowymi różnicami, w tym podejściem łączącym usługi szpitalne i ambulatoryjne w jednym pakiecie płatności. Ogólnie rzecz biorąc, chodzi o to, że płatności w pakiecie są bardziej wydajne i dają lepsze wyniki dla pacjentów niż płatności za usługę (przy czym dostawca jest opłacany na podstawie każdej wykonanej usługi)

Ustalenie, ile pieniędzy szpital otrzymuje za daną grupę DRG

Aby dowiedzieć się, ile szpital otrzymuje wynagrodzenie za konkretną hospitalizację, musisz najpierw wiedzieć, jaką grupę DRG przydzielono do tej hospitalizacji. Ponadto musisz znać podstawową stawkę płatności szpitala, która jest również określana jako „stawka płatności na przypadek”. Możesz zadzwonić do działu rozliczeń, księgowości lub zarządzania sprawami szpitala i zapytać, jaka jest jego podstawowa stawka płatności Medicare.

Każdej grupie DRG przypisuje się względną wagę na podstawie średniej ilości zasobów potrzebnych do opieki nad pacjentem przypisanym do tej grupy DRG. Możesz sprawdzić względną wagę dla swojej konkretnej grupy DRG, pobierając tabelę dostarczoną przez Centers for Medicare and Medicaid Services, postępując zgodnie z poniższymi instrukcjami:

1. Wejdź na stronę CMS.
2. Przewiń w dół do trzeciego miejsca w sekcji „Tabele”.
3. Pobierz tabelę 5 (ostateczna zasada i powiadomienie o korekcie; dotyczy roku podatkowego 2020).
4. Otwórz plik wyświetlający informacje w postaci arkusza kalkulacyjnego Excel (plik z rozszerzeniem „.xlsx”).
5. Kolumna oznaczona jako „wagi” pokazuje względną wagę każdej grupy DRG.

Średnia waga względna wynosi 1,0. DRG o względnej masie mniejszej niż 1,0 wymagają mniej zasobów w leczeniu i są generalnie mniej kosztowne w leczeniu. DRG o względnej masie większej niż 1,0 generalnie wymagają większych zasobów do leczenia i są droższe w leczeniu. Im wyższa względna waga, tym więcej zasobów jest wymaganych do leczenia pacjenta z tą DRG. Właśnie dlatego bardzo poważne sytuacje medyczne, takie jak przeszczepy narządów, mają najwyższą wagę DRG.

Jak działa podstawowa stawka płatności w szpitalu

Podstawowa stawka wynagrodzenia jest podzielona na część roboczą i część pozarobotniczą. Część pracy jest dostosowywana w każdym obszarze na podstawie wskaźnika płac. Udział nierobotniczy różni się na Alasce i na Hawajach, zgodnie z korektą kosztów utrzymania.

Ponieważ koszty zasobów opieki zdrowotnej i robocizna różnią się w całym kraju, a nawet w zależności od szpitala, Medicare przypisuje inną stawkę podstawową płatności każdemu szpitalowi, który akceptuje Medicare. Na przykład szpital na Manhattanie w Nowym Jorku prawdopodobnie ma wyższe koszty pracy, wyższe koszty utrzymania obiektu i wyższe koszty zasobów niż szpital w Knoxville w stanie Tennessee. Szpital na Manhattanie ma prawdopodobnie wyższą podstawową stawkę opłat niż szpital w Knoxville.

Inne czynniki, które Medicare bierze pod uwagę przy ustalaniu stawek mieszanych w Twoim szpitalu, to to, czy jest to szpital kliniczny z rezydentami i stażystami, czy znajduje się na obszarze wiejskim, czy też nie, oraz czy dba o nieproporcjonalną część biednej i nieubezpieczonej populacji. Każda z tych rzeczy powoduje wzrost podstawowej stawki opłat szpitalnych.

Każdego października Medicare przypisuje każdemu szpitalowi nową podstawową stawkę płatności. W ten sposób Medicare może dostosować kwotę, jaką płaci dany szpital, w oparciu nie tylko o trendy ogólnokrajowe, takie jak inflacja, ale także o trendy regionalne. Na przykład, gdy obszar geograficzny staje się bardziej rozwinięty, szpital znajdujący się na tym obszarze może utracić status wiejski.

W 2020 r. Centra Usług Medicare i Medicaid zatwierdziły 24 nowe technologie, które kwalifikują się do płatności dodatkowych, oprócz kwoty ustalonej na podstawie DRG.

Czy szpitale zarabiają, czy tracą pieniądze?

Po wdrożeniu systemu MS-DRG w 2008 r. Medicare ustaliło, że stawki płatności szpitalnych wzrosły o 5,4% w wyniku poprawy kodowania (tj. nie w wyniku niczego związanego z powagą problemów medycznych pacjentów ).

Aby to uwzględnić, Medicare obniżył podstawowe stawki płatności. Ale grupy szpitalne twierdzą, że wzrost spowodowany ulepszonym kodowaniem wyniósł w rzeczywistości tylko 3,5%, a ich stawki bazowe zostały zbytnio obniżone, co spowodowało 41,3 mld USD utraconych przychodów w latach 2013–2028.

Szpitale na obszarach wiejskich mają coraz większe trudności, a zamykanie szpitali na obszarach wiejskich staje się coraz częstsze w ostatnich latach. Istnieją również oznaki, że nawet szpitale o ugruntowanej pozycji i o dużym natężeniu ruchu tracą pieniądze w niektórych obszarach, ale jest to częściowo spowodowane nadmiarem drogich technologii, powielanych w wielu szpitalach w tej samej lokalizacji geograficznej oraz wydatków szpitalnych na placówki i rozbudowę infrastruktury.

Jednak największe szpitale non-profit zarobiły w 2017 roku 21 miliardów dolarów dochodu z inwestycji, i na pewno nie borykają się z problemami finansowymi. Wyzwaniem jest zapewnienie, aby niektóre szpitale nie działały na minusie w ramach tych samych systemów płatności, które wprowadzają inne szpitale w obszar dochodowy. Jest to jednak złożone zadanie, obejmujące nie tylko systemy płatności oparte na DRG, i zapowiada się, że nadal będzie wyzwaniem w przewidywalnej przyszłości.