Manewry błędne w przypadku częstoskurczu nadkomorowego

Serie technik mogą być wykonywane przez pacjentów lub lekarzy w celu złagodzenia powszechnych nieprawidłowości serca, ale należy zachować ostrożność.

Częstoskurcz nadkomorowy (SVT) jest powszechną nieprawidłowością serca, która objawia się szybkim tętnem. SVT jest ogólnym terminem stosowanym do każdego częstoskurczu pochodzącego powyżej komór i obejmującego tkankę przedsionkową lub tkankę węzłową przedsionkowo-komorową (AV). Te zaburzenia rytmu serca mogą wystąpić u zdrowych osób i mogą obejmować takie objawy, jak ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, duszność, pocenie się, uczucie omdlenia i rzadko utrata przytomności. Częstość występowania SVT wynosi około 35 przypadków na 100 000 pacjentów z częstością 2,25 przypadków na 1000 w populacji ogólnej.

Leczenie SVT zwykle obejmuje kombinację manewrów nerwu błędnego (VM), leków lub terapii elektrycznej. Zastosowanie VM jako narzędzia leczenia pierwszego rzutu w celu odwrócenia SVT zarówno w medycynie ratunkowej, jak i przedszpitalnej pogotowiu ratunkowym wymaga ciągłego badania i doskonalenia w celu określenia zarówno stosowności, jak i skuteczności.

Aby zrozumieć, w jaki sposób manewr nerwu błędnego działa w celu spowolnienia lub zakończenia szybkiego tętna, ważne jest zrozumienie patofizjologii leżącej u podstaw SVT. SVT to szybkie bicie serca, które ma swój początek w komorach nad komorami. SVT może wystąpić z różnych przyczyn, takich jak nieprawidłowości strukturalne i niewydolność serca. Wykorzystanie VM do leczenia SVT wymaga również określenia, co stanowi arytmię nadkomorową i jak można ją skutecznie wyeliminować poprzez zwiększoną refrakcję mięśnia sercowego. . Istnieje wiele klasyfikacji SVT, opartych na drodze elektrycznej, która jest pobierana z przedsionków:

Częstoskurcz nawrotny węzłowy przedsionkowo-komorowy (AVNRT) – jest to najczęściej spotykany napadowy SVT. Pacjenci z AVNRT wykazują podwójne wejścia do węzła przedsionkowo-komorowego o różnych właściwościach elektrofizjologicznych, szybkie i wolne szlaki, które działają jak dwie odnogi obwodu nawrotnego. Wejścia szybkiej ścieżki w pobliżu zwartego węzła AV i wejścia wolnej ścieżki w pobliżu ujścia zatoki wieńcowej.

Częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy (AVRT) – Mechanizm AVRT różni się istnieniem dodatkowych dróg (pęczków Kent). Te przewodzące ścieżki dodatkowe przechodzą przez przegrodę przedsionkowo-komorową, zapewniając w ten sposób większy obwód powrotu, aczkolwiek taki, który przechodzi przez węzeł AV i jest podobnie dotknięty zwiększonym napięciem nerwu błędnego.

Nerw błędny dostarcza przywspółczulnych włókien motorycznych do mięśnia sercowego. VM obejmuje różne techniki stosowane do stymulacji baroreceptorów aorty zlokalizowanych w ścianach łuku aorty oraz w trzonach tętnicy szyjnej. Receptory te wywołują wzrost napięcia nerwu błędnego, co stymuluje odpowiedź bradykardii na poziomie węzła AV. Działa to w celu przedłużenia ogniotrwałości tkanki węzłowej i przerwania obwodu ponownego wejścia.

Techniki manewru błędnego

W medycynie stosowano wiele odmian VM. Techniki te obejmują:

• Kaszel: kaszel wywołuje taką samą reakcję fizjologiczną jak trzymanie się (patrz poniżej), ale może być łatwiejszy do wykonania. Kaszel musi być silny i trwały (tj. pojedynczy kaszel prawdopodobnie nie będzie skuteczny w przerwaniu arytmii).
• Zimny ​​bodziec na twarzy: Ta technika polega na zanurzeniu twarzy pacjenta w lodowatej wodzie. Alternatywne metody obejmują umieszczenie woreczka na twarzy lub myjki nasączonej lodowatą wodą. Zimne bodźce na twarz powinny trwać około 10 sekund. To działanie wywołuje reakcję fizjologiczną podobną do osoby zanurzonej w zimnej wodzie (odruch nurka).
• Masaż tętnicy szyjnej: Ta technika jest wykonywana z szyją pacjenta w pozycji wyciągniętej, głową odwróconą od masowanej strony. Należy masować tylko jedną stronę na raz. Ucisk jest stosowany pod kątem szczęki delikatnym ruchem okrężnym przez około 10 sekund. Pacjent powinien być monitorowany przez cały czas. Pamiętaj, że ta technika nie jest zalecana dla wszystkich. Na przykład pacjenci ze zwężeniem tętnicy szyjnej i palącymi w przeszłości mogą nie być dobrymi kandydatami do zabiegu.
• Kneblowanie: Kneblowanie stymuluje nerw błędny i może zatrzymać epizod SVT. Uciskacz języka jest na krótko wkładany do ust pacjenta, dotykając tylnej części gardła, co powoduje odruchowe odruchy dławienia. Odruch wymiotny stymuluje nerw błędny.
• Opierając się: medycznie nazywana manewrem Valsalvy, ta technika jest jednym z najczęstszych sposobów stymulacji nerwu błędnego. Pacjent otrzymuje polecenie ułożenia się tak, jakby miał wypróżnienie. W efekcie pacjent wygasa na tle zamkniętej głośni. Alternatywnym sposobem wykonania manewru Valsalvy jest powiedzenie pacjentowi, aby przedmuchał zatkaną słomkę lub cylinder 10 ml strzykawki przez 15-20 sekund. Manewry te zwiększają ciśnienie w klatce piersiowej i stymulują nerw błędny.

Cztery fazy manewru Valsalvy

Pierwsze wyjaśnienie procesu użycia manewru Valsalvy zostało opisane w 1936 roku przez Hamiltona i in. i do dziś jest uznawany za dokładność. Opisali cztery fazy, które występują podczas próby manewru:

1. Przejściowy wzrost ciśnienia w aorcie i kompensacyjne zmniejszenie częstości akcji serca z powodu zwiększonego ciśnienia w klatce piersiowej generowanego podczas wczesnego wstrzymywania oddechu i wysiłku przeciwko określonemu oporowi.
2. Koniec okresu przejściowego, ze spadkiem ciśnienia w aorcie (i towarzyszącą stymulacją baroreceptorów) i wzrostem częstości akcji serca.
3. Koniec fazy przeciążenia manewru, ze spadkiem ciśnienia w aorcie i kompensacyjnym wzrostem częstości akcji serca (późna faza 3).
4. Zwiększony powrót żylny prowadzący do wzrostu ciśnienia w aorcie i kompensacyjnego spadku częstości akcji serca (powrót do tętna spoczynkowego w późnej fazie).

Patofizjologiczne podstawy działania czterech faz manewru opierają się na naturze zwiększonej refrakcji tkanki węzła pk, w szczególności na wpływie aktywności nerwu błędnego. Efekt ten występuje poprzez zwiększone ciśnienie w klatce piersiowej prowadzące do stymulacji baroreceptorów, co wykazano w odpowiedziach na tętno i ciśnienie krwi.

Najlepsze dostępne obecnie dowody, w szczególności praca Taylora i Wonga (2004), wspierają następujące trzy kryteria w opartym na dowodach modelu praktyki manewru Valsalva w celu odwrócenia SVT w warunkach pogotowia ratunkowego:

1. Pozycja na wznak – maksymalna wrażliwość na odruch baroretyczny osiągana jest w pozycji na wznak, z omdleniami i innymi efektami ubocznymi częściej obserwowanymi u pacjentów siedzących lub stojących.
2. 15-sekundowy czas trwania obciążenia — powszechnie stosowane czasy trwania to 15 i 20 sekund, przy czym pierwszy jest sugerowany dla ustawienia awaryjnego, a dłuższy zalecany dla ustawienia diagnostycznego. Ogólnie czas trwania musi maksymalizować odpowiedź autonomiczną i być tolerowany przez pacjenta, aby był skuteczny.
3. Ciśnienie w klatce piersiowej/w jamie ustnej (otwarta głośnia) 40 mm Hg – badania sugerują, że poziomy ciśnienia 30 mm Hg lub niższe są nieskuteczne w generowaniu odpowiedniej odpowiedzi nerwu błędnego lub że poziomy ciśnienia powyżej 50 mm Hg mogą powodować wystąpienie działań niepożądanych, takich jak krwotok siatkówkowy lub udar mózgu. Wspierane jest stosowanie 40mmHg jako bezpiecznego ciśnienia.

Środki ostrożności

Przed podjęciem próby należy poinstruować pacjentów, jak prawidłowo wykonać VM. Ponadto masaż tętnic szyjnych zalecany jest tylko wybranym pacjentom i może być wykonywany wyłącznie przez lekarza.

Niezbędne jest zrozumienie, że nie zawsze jest właściwe, aby pacjent próbował VM. Na przykład, jeśli pacjent ma SVT i jest niestabilny, VM może opóźnić ostateczne leczenie, takie jak kardiowersja. Niektóre potencjalne powikłania obejmują zawroty głowy i arytmię wywodzącą się z komór.

Większość pacjentów można łatwo nauczyć, jak wykonywać VM i można to zrobić prawie wszędzie. Jeśli lekarz upewni się, że pacjent jest odpowiednim kandydatem do VM, można go poinstruować, aby w niektórych sytuacjach wykonywał manewry w domu.

Zarządzanie SVT przy użyciu VM opierało się na wielowiekowej procedurze, która z czasem została poddana jedynie niewielkim modyfikacjom. Identyfikacja określonych typów częstoskurczu z wklęsłym węzłem może, po przeprowadzeniu dalszych badań, określić, który rytm SVT może najlepiej odwrócić przy użyciu VM we wczesnych stadiach arytmii. Dalsze badania przedszpitalne i na oddziale ratunkowym mogą przynieść korzyści w praktyce VM poprzez zbadanie czasu trwania objawów i powodzenia nawrotu, odpowiedniego czasu restytucji między próbami VM oraz liczby prób VM, które dają maksymalny efekt odwrócenia przed inną interwencją terapeutyczną.