Co to jest gwarantowany problem w ubezpieczeniu zdrowotnym?

W ubezpieczeniu zdrowotnym gwarantowana sprawa odnosi się do sytuacji, w której polisa zdrowotna jest oferowana wszystkim uprawnionym wnioskodawcom bez względu na stan zdrowia. Zasady gwarantowanej emisji umożliwiają osobom z wcześniej istniejącymi problemami zdrowotnymi uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ ich historia medyczna nie jest brana pod uwagę.

Problem gwarantowany zgodnie z ustawą o przystępnej cenie (ACA)

Zgodnie z ustawą o przystępnej cenie, wszystkie główne polisy ubezpieczenia zdrowotnego z datą wejścia w życie stycznia 2014 r. lub później muszą zostać sprzedane z gwarancją emisji. Ubezpieczyciele nie mogą już opierać kwalifikowalności do ubezpieczenia na historii medycznej wnioskodawcy, a istniejące schorzenia nie mogą już być wykluczone z nowych planów.

Z pewnością nie miało to miejsca przed ustawą o przystępnej cenie. Od 2012 r. sześć stanów miało gwarancję emisji dla wszystkich produktów i wszystkich mieszkańców, podczas gdy pięć stanów miało przewoźnika Blue Cross Blue Shield wyznaczonego jako emitent ostatniej szansy (co oznacza, że ​​udzielają ochrony wszystkim, którzy się zgłoszą), a cztery stany miały gwarancję emisji tylko dla osób kwalifikujących się do HIPAA, podczas gdy kolejne 4 oferowały gwarantowane wydanie dla kwalifikujących się do HIPAA i niektórych innych rezydentów z wcześniejszym ciągłym ubezpieczeniem. W pozostałych 32 stanach ubezpieczyciele zapoznali się z dokumentacją medyczną każdego wnioskodawcy, aby określić kwalifikowalność i cenę. Wnioskodawcom ze znaczącymi – lub czasami stosunkowo niewielkimi – istniejącymi wcześniej schorzeniami można odmówić ubezpieczenia lub zaoferować plan z wyższą niż standardowa składką lub wykluczeniem jakiejkolwiek opieki związanej z wcześniej istniejącym schorzeniem.

Oprócz gwarancji emisji, pokrycie na rynku indywidualnym i małych grup jest teraz również wystawiane ze zmodyfikowanym ratingiem wspólnotowym w wyniku ACA. Oznacza to, że składki nie mogą być oparte na historii medycznej; mogą się różnić w zależności od wieku, używania tytoniu i kodu pocztowego. Gwarantowana emisja i zmodyfikowana ocena społeczności to z pewnością dobra wiadomość dla osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami.

Jednak nadal ważne jest, aby przed wybraniem planu omówić istniejące wcześniej warunki z brokerem, asystentem rejestracji lub osobą, która zajmuje się działem zasobów ludzkich pracodawcy. Dzieje się tak, ponieważ sieci dostawców i receptariusze leków na receptę będą się znacznie różnić w zależności od planu. Jeśli masz wcześniej istniejący stan, upewnij się, że jeśli to możliwe, wybrany plan obejmuje twoich świadczeniodawców w swojej sieci i obejmuje leki, które przyjmujesz. Specyfika podziału kosztów planu (udział własny, współubezpieczenie i copays) będzie również ważna, jeśli masz wcześniej istniejące warunki, ponieważ będziesz chciał dobrze zrozumieć, ile prawdopodobnie będziesz musiał zapłacić koszty bieżące w ciągu roku.

Problem gwarantowany, jeśli kupujesz ubezpieczenie zdrowotne dla małej firmy

Prawo federalne wymaga, aby wszystkie plany opieki zdrowotnej oferowane firmom zatrudniającym od 2 do 50 pracowników były oferowane z gwarancją emisji. Tak było odkąd HIPAA weszła w życie w 1997 roku; przez ponad dwie dekady ubezpieczyciele nie byli w stanie odmówić ubezpieczenia małym pracodawcom w oparciu o stan zdrowia swoich pracowników.

Jednak HIPAA nie uniemożliwiła ubezpieczycielom oparcia składek dla małych grup na ogólnej historii medycznej grupy. Oznaczało to, że o ile stan nie zezwolił na to, ubezpieczyciele mogli oferować zniżki dla zdrowych grup i pobierać wyższe składki dla grup z mniej zdrowymi pracownikami i/lub osobami na utrzymaniu. Mogłyby również pobierać wyższe składki od grup, w których zawody uważane są za niebezpieczne, pomimo faktu, że rekompensata pracownicza (w przeciwieństwie do ubezpieczenia zdrowotnego pracowników) obejmuje wypadki przy pracy.

Ale ACA zakończył praktykę opierania składek na historii medycznej małych grup lub rodzaju branży. Oprócz zagwarantowania emisji, ubezpieczenie małych grup jest teraz zgodne z tymi samymi zmodyfikowanymi zasadami oceny społeczności, które są stosowane na rynku indywidualnym: składki mogą się różnić tylko w zależności od wieku, używania tytoniu i kodu pocztowego (tak jak w przypadku ubezpieczenia indywidualnego/rodzinnego, dotyczy tylko planów, których data wejścia w życie przypada na styczeń 2014 r. lub później; plany zdrowotne typu „babcia” i „dziadek” mogą nadal stosować swoje zasady oceny pre-ACA).

Emisja gwarantowana dla dużych grup pracodawców

Duzi pracodawcy są zobowiązani do oferowania swoim pracownikom ubezpieczenia w ramach ACA. Aby to ułatwić, ubezpieczyciele nie mogą już narzucać wymogów minimalnego udziału, gdy duzi pracodawcy starają się o ubezpieczenie swoich pracowników. Większość bardzo dużych grup ubezpiecza się jednak, co sprawia, że ​​jest to kwestia sporna.

Chociaż ubezpieczyciele muszą oferować ubezpieczenie dla dużej grupy na podstawie gwarantowanej emisji (tj. grupa nie może zostać całkowicie odrzucona), ubezpieczenie dla dużej grupy nie musi być zgodne ze zmodyfikowanymi zasadami ratingu społeczności, które mają zastosowanie do planów dla małych grup i planów indywidualnych. Oznacza to, że stawki dla dużych grup mogą nadal opierać się na ogólnym doświadczeniu grupy w zakresie roszczeń, z obniżonymi stawkami dla zdrowszych grup i wyższymi stawkami dla mniej zdrowych grup.

Dla porównania, „duża grupa” zazwyczaj oznacza ponad 50 pracowników, chociaż w czterech stanach (Kalifornia, Kolorado, Nowy Jork i Vermont) odnosi się do grup zatrudniających ponad 100 pracowników. W tych stanach grupy liczące do 100 pracowników są uważane za małe grupy i mają do nich zastosowanie zasady ACA dotyczące małych grup, chyba że zdecydują się na samoubezpieczenie.

Ochrona, która jest zwolniona z zasad ACA

Wciąż istnieje wiele rodzajów ubezpieczenia, które nie są regulowane przez ACA i nie muszą być sprzedawane z gwarancją emisji. Obejmuje to takie rzeczy, jak krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne, plany na wypadek krytycznych chorób, ubezpieczenie ministerstwa współdzielenia opieki zdrowotnej i indywidualne polisy ubezpieczeniowe na życie. Osoby ubiegające się o tego rodzaju ubezpieczenie zazwyczaj muszą udowodnić, że są zdrowe, aby zostać zaakceptowane i mogą zostać odrzucone lub obciążone wyższymi składkami, jeśli mają wcześniej istniejące schorzenia.

Medicare, Medicaid i CHIP

Gwarantowane jest ubezpieczenie zdrowotne wydawane przez rząd, w tym Medicare, Medicaid i Program Ubezpieczenia Zdrowotnego Dzieci (CHIP). W przeciwnym razie kandydaci muszą kwalifikować się do ubezpieczenia, ale ich historia medyczna nie jest czynnikiem. To samo dotyczy większości prywatnego ubezpieczenia dodatkowego oferowanego beneficjentom Medicare.

Ale plany Medigap sprzedawane poza początkowym okresem rejestracji są wyjątkiem. Kiedy osoba kończy 65 lat i zapisuje się do Medicare Części A i B, istnieje sześciomiesięczne okno, podczas którego każdy plan Medigap sprzedany w tym obszarze ma gwarancję wydania. Ale po zamknięciu tego okna plany Medigap w większości stanów mogą korzystać z ubezpieczenia medycznego (tj. Spójrz na historię medyczną danej osoby) w celu ustalenia, czy wnioskodawca kwalifikuje się do ubezpieczenia i jaką cenę powinien zostać obciążony. Istnieją pewne ograniczone specjalne okresy rejestracji, kiedy plany Medigap mają gwarantowaną emisję, a niektóre stany ustanowiły roczne gwarantowane okna emisji dla planów Medigap. Jednak w większości stanów nie ma rocznego okresu rejestracji na Medigap, takiego jak ten, który obowiązuje w planach Medicare Advantage i Medicare Part D.

Gwarantowana emisja poza Stanami Zjednoczonymi

Chociaż ustawa o przystępnej cenie znacznie ułatwiła uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych osobom z wcześniej istniejącymi schorzeniami, ma ona swoje ograniczenia. Ustawa o przystępnej cenie ma wpływ tylko na ubezpieczenie zdrowotne w Stanach Zjednoczonych. Kraje poza Stanami Zjednoczonymi mają inne zasady regulujące sprzedaż ubezpieczenia zdrowotnego.