Definicja wstępnej akceptacji w ubezpieczeniu zdrowotnym

Wstępne zatwierdzenie ma miejsce, gdy Twoja firma ubezpieczeniowa zgadza się, że usługa medyczna, z której będziesz korzystać, jest konieczna z medycznego punktu widzenia i jest objęta warunkami Twojej polisy.

Ale wstępne zatwierdzenie, które można również nazwać uprzednią autoryzacją, wstępną autoryzacją lub wstępną certyfikacją, nie oznacza, że ​​ubezpieczyciel gwarantuje, że zapłaci za usługę — roszczenie i tak należy złożyć po wykonaniu usługi i roszczeniach nie ma gwarancji, że zostanie zapłacona.

Jeśli ubezpieczyciel wymaga wstępnego zatwierdzenia niektórych usług, a Ty korzystasz z jednej z tych usług bez uzyskania wstępnego zatwierdzenia, ubezpieczyciel może odrzucić roszczenie z powodu braku wstępnego zatwierdzenia — nawet jeśli w przeciwnym razie pokryłby koszty.

Oznacza to, że Ty lub Twój świadczeniodawca opieki zdrowotnej musicie skontaktować się z ubezpieczycielem w celu uzyskania jego zgody przed otrzymaniem opieki. Zasady uprzedniego zatwierdzenia różnią się w zależności od ubezpieczyciela zdrowotnego, ale ogólnie rzecz biorąc, im droższa usługa, tym większe prawdopodobieństwo, że ubezpieczyciel będzie wymagał uprzedniego zatwierdzenia. Tak więc rzeczy takie jak operacja lub wizyta w szpitalu częściej wymagają wcześniejszej zgody niż zwykła wizyta w biurze. Ale jeśli masz wątpliwości, najlepiej skontaktować się z firmą ubezpieczeniową przed uzyskaniem jakiejkolwiek opieki zdrowotnej.

Jeśli otrzymujesz opiekę zdrowotną w sieciowej placówce opieki zdrowotnej lub placówce, zazwyczaj będą oni w stanie ukończyć proces wstępnego zatwierdzenia w Twoim imieniu. Ale jeśli wychodzisz poza sieć swojego planu (i zakładając, że Twój plan pokrywa część kosztów opieki poza siecią), być może będziesz musiał samodzielnie zorganizować proces wstępnego zatwierdzania. W obu sytuacjach najlepiej jest dokładnie sprawdzić swój plan ubezpieczenia przed otrzymaniem opieki, aby upewnić się, że wszystko, co związane z twoją wstępną akceptacją zostało ukończone zgodnie z wymaganiami, ponieważ to ty ostatecznie utknąłbyś z rachunkiem jeśli reklamacja zostanie odrzucona na podstawie nieuzyskania wstępnej zgody.

Znany również jako: Wstępna certyfikacja lub uprzednia autoryzacja.

Istnieje kilka powodów, dla których dostawca ubezpieczeń zdrowotnych wymagałby wcześniejszej zgody. Chcą zapewnić, że:

1. Usługa lub lek, o który prosisz, są naprawdę niezbędne z medycznego punktu widzenia (na przykład leki, które są zwykle stosowane w leczeniu schorzeń kosmetycznych, mogą mieć wyższe stawki za uprzednią autoryzację, a ubezpieczyciel musi upewnić się, że lek jest przepisany w celu leczenia schorzeń medycznych, a nie kosmetycznych).

2. Usługa lub lek są zgodne z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi problemu medycznego, z którym się borykasz, i nie będą oddziaływać negatywnie na inne leczenie lub leki, które otrzymujesz.

3. Procedura lub lek jest najbardziej ekonomiczną opcją leczenia dostępną dla twojego schorzenia. Na przykład Lek C (tani) i Lek E (drogi) leczą Twój stan. Jeśli Twój lekarz przepisuje Lek E, Twój plan zdrowotny może chcieć wiedzieć, dlaczego Lek C nie będzie działał równie dobrze. Jeśli Ty i Twój lekarz możecie wykazać, że Lek E jest lepszym rozwiązaniem, ogólnie lub w konkretnych okolicznościach, może być on wstępnie zatwierdzony. Jeśli nie ma żadnego medycznego powodu, dla którego wybrano Lek E zamiast tańszego Leku C, Twój plan zdrowotny może odmówić autoryzacji Leku E lub może wymagać, abyś najpierw spróbował Leku C i sprawdził, czy działa. Jeśli tak się nie stanie, rozważą zatwierdzenie Leku E. To podejście polegające na wypróbowaniu najpierw tańszego leku jest znane jako terapia krokowa.

4. Usługa nie jest duplikowana. Jest to problem, gdy w Twoją opiekę zaangażowanych jest wielu specjalistów. Na przykład, twój lekarz może zlecić tomografię klatki piersiowej, nie zdając sobie sprawy, że zaledwie dwa tygodnie temu miałeś tomografię klatki piersiowej zleconą przez twojego lekarza onkologa. W takim przypadku ubezpieczyciel nie zatwierdzi wstępnie drugiego badania, dopóki nie upewni się, że Twój lekarz widział badanie, które miałeś dwa tygodnie temu i uzna, że ​​konieczne jest wykonanie dodatkowego badania.

5. Stała lub powtarzająca się usługa faktycznie ci pomaga. Na przykład, jeśli masz fizjoterapię przez trzy miesiące i prosisz o pozwolenie na kolejne trzy miesiące, czy fizjoterapia rzeczywiście pomaga? Jeśli robisz powolne, wymierne postępy, dodatkowe trzy miesiące mogą być wstępnie autoryzowane. Jeśli nie robisz żadnych postępów lub jeśli PT faktycznie sprawia, że ​​czujesz się gorzej, Twój plan zdrowotny może nie zezwalać na dalsze sesje PT, dopóki nie porozmawia z lekarzem, aby lepiej zrozumieć, dlaczego myśli on o kolejnych trzech miesiącach PT pomoże.

Zatwierdzenie wstępne i ochrona konsumentów

Wstępne zatwierdzenie jest ważnym elementem kontroli kosztów i jest używane przez większość ubezpieczycieli zdrowotnych, w tym programy publiczne, takie jak Medicaid i Medicare. Istnieją jednak przepisy, które zapewniają, że plany zdrowotne uwzględniają wnioski o wstępne zatwierdzenie w odpowiednim czasie. Zgodnie z przepisami federalnymi (które mają zastosowanie do wszystkich planów niepodlegających prawu dziadkowi), plany zdrowotne muszą podejmować decyzje wstępne w ciągu 15 dni w przypadku opieki w trybie innym niż pilny oraz w ciągu 72 godzin w przypadku procedur lub usług uważanych za pilne.

A wiele stanów ma jeszcze silniejszą ochronę konsumentów w zakresie zasad wstępnego zatwierdzania planów zdrowotnych. Na przykład, Kentucky uchwaliło w 2019 r. przepisy, które wymagają od ubezpieczycieli odpowiedzi na wnioski o uprzednie zatwierdzenie w ciągu 24 godzin w przypadku pilnych potrzeb medycznych i w ciągu pięciu dni w sytuacjach, które nie są pilne.

Ale American Medical Association od dawna zauważa, że ​​wymagania wstępne są „uciążliwe i stanowią przeszkodę w zapewnieniu niezbędnej opieki nad pacjentem”. W 2018 r. AMA dołączyła do kilku innych organizacji, w tym do American Health Insurance Plans (AHIP), w celu opublikowania konsensusu dotyczącego reform systemu uprzedniej autoryzacji. Jednak ankieta wśród świadczeniodawców przeprowadzona pod koniec 2018 r. wykazała, że ​​większość postanowień zawartych w konsensusie nie została jeszcze powszechnie wdrożona w tym momencie.

I zgodnie z innym, nowszym oświadczeniem AMA, sytuacja ta trwała nadal od połowy 2020 roku. W oświadczeniu AMA zwrócono się do Kongresu o podjęcie działań w celu poprawy przejrzystości i standaryzacji uprzedniej autoryzacji, ale przepisy, o których wspomniała AMA, HR3107, nie wyszły poza komisję podczas sesji legislacyjnej w 2020 r.

Poprawa procesu uprzedniej zgody jest nadal problemem, nad którym pracują AMA i jej członkowie świadczący usługi zdrowotne. Istnieją obawy, że wymagania dotyczące wcześniejszego zatwierdzenia są uciążliwe dla pacjentów i lekarzy, powodują zakłócenia w opiece nad pacjentem i nie zawsze są jednoznaczne (większość świadczeniodawców zgłosiła, że ​​„trudno było określić”, czy dane leczenie wymaga uprzedniego upoważnienie).

Ale z drugiej strony ubezpieczyciele zdrowotni muszą dysponować mechanizmami pozwalającymi kontrolować wydatki, a całkowite wyeliminowanie wymagań dotyczących wstępnego zatwierdzania może potencjalnie skutkować niekontrolowanymi kosztami, szczególnie w przypadku usług takich jak obrazowanie i leki specjalistyczne. Zainteresowane strony pracują nad znalezieniem solidnego kompromisu, który stawia opiekę nad pacjentem na pierwszym miejscu, ale na razie wstępne zatwierdzenie jest w dużej mierze częścią amerykańskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych.